ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO
Vết thương sọ não (VTSN) thường gặp ở thời bình và thời chiến.
Các tiến bộ về vận chuyển chẩn đoán, điều trị giúp việc điều trị ngày càng có
hiệu quả.
Mục tiêu của điều trị phẫu thuật ngoại thần kinh là ngăn chặn các
thương tổn não thứ phát. Để đạt được mục tiêu này cần: kiểm soát tăng áp
lực trong sọ, ngừa nhiễm trùng, động kinh.
VTSN thường có hai loại, VTSN gây bởi đạn, mảnh hỏa khí trong
chiến tranh và VTSN gây bởi vật nhọn trong các tai nạn ở nhà, xí nghiệp,
đánh nhau.
Thương tổn ở VTSN do hỏa khí thường nặng hơn VTSN do vật bén
nhọn, xử trí 2 loại thương tổn này cùng theo một nguyên tắc mà Harvey
Cushing đề xướng từ chiến tranh thế giới lần thứ nhất, là “Mổ triệt để, hoặc
là như chưa làm gì cả”.
Khái niệm về đạn đạo
Vật sắc nhọn, hay mảnh đạn có tốc độ thấp gây thương tổn dọc đường
đi; mảnh đạn có tốc độ cao gây thương tổn lan tỏa ra dọc quanh đường đi
của nó, đây là điều cơ bản giải thích sự khác nhau của các loại V.T.S.N
Năng lượng phát ra từ mảnh đạn di chuyển trong mô tế bào sẽ biến
thành động năng, tàn phá cơ cấu mô tế bào theo công thức sau:
E = 1/2m (V/i – V/r)2
Với: m: là khối lượng của mảnh đạn
Vi: vận tốc ở lỗ vào
Vr: vận tốc ở lỗ ra (hay ngừng lại).
* Khoa phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Chợ rẫy
Đối với vận tốc bình phương, động năng của mảnh đạn tác động vào
mô tế bào cực kỳ mạnh.
Tốc độ ánh sáng (320m/giây) được làm trung gian cho tốc độ cao và
thấp của các mảnh đạn. Tốc độ cao như ở đạn chiến đấu thường trên
750m/giây tốc độ thấp ở các mảnh đạn mìn có tốc độ trên dưới 250m/giây,
tốc độ nầy có ở các đạn dùng trong dân sư. Vật sắc nhọn được xếp vào loại
có tốc độ thấp.
Với tốc độ 100m/giây của viên đạn đủ gây tàn phá não nghiêm trọng,
thương tổn còn tùy thuộc vào các vị trí quan trọng của não (hình 1, hình 2).
SINH LÝ BỆNH
VTSN do vật sắc nhọn gây ra
Thương tổn nguyên phát ở loại này gồm các tổn thương ở da đầu, sọ
và não. Rách, dập não có thể gây ra các dấu hiệu thần kinh khu trú.
Xương thái dương trái dễ bị thương tổn khi hung thủ thuận tay phải.
Vùng thái dương sâu được chia một cách đơn giản, gồm hai vùng trước và
sau:
Các cấu trúc phía trước gồm xoang hang, thần kinh III, IV, V, động
mạch cảnh trong và tuyến yên. Cấu trúc sau gồm thân não và động mạch
nền.
Tùy theo góc độ của dao dâm, mà có các thương tổn khác nhau. Nếu
cấu trúc sau bị tổn thương, bệnh nhân thường tử vong.
Thương tổn thứ phát ít gặp ở loại VTSN do vật sắc nhọn gây ra.
VTSN do mảnh đạn
Thương tổn tiên phát
Mảnh đạn gây tổn thương hộp sọ từ ngoài vào trong; mức độ thương
tổn tùy tốc độ của mảnh đạn. Mảnh đạn có thể ở trong mô não, nẩy qua lại
khi chạm bản trong xương sọ, tạo các đường hầm trong mô não (bom bi), vỡ
ra nhiều mảnh khi vào hộp sọ, tạo lỗ vào - lỗ ra. Năng lượng va đập của
mảnh đạn sẽ tàn phá da đầu, xương sọ, mô não.
Hình 1: Các loại đạn: (A): đầu đạn chiến đấu được bọc kín. (B): đầu
đạn “dum dum” có các khía ở đầu, sẽ biến thành hình nấm khi đập vào vật
cản, lổ ra sẽ rất lớn. (C,D,E): đầu đạn có tác dụng như đạn “dum dum”; (C)
đầu đạn không bọc, (D) đầu đạn có rãnh, (E) trong đầu đạn có thuốc no
Hình 2: Đường bay của các loại đạn tùy thuộc vào hình dáng, sức
nặng của viên đạn, không khí..:(A): đầu đạn xoay quanh trục viên đạn (B):
đầu đạn nhào lộn xoay quanh trọng tâm viên đạn (C): đầu đạn xoay xoắn ốc
quanh trọng tâm viên đạn (D): đầu đạn xoay tạo những vòng tròn nhỏ hình
hoa hồng
Da dầu
Mô mềm của da đầu bị rách. Nếu vũ khí phát hỏa gần sẽ gây tổn
thương cháy bỏng. Mô dập nát là nơi xâm nhập tốt của vi khuẩn.
Hình 3: Xương sọ vỡ trong VTSN do đạn súng cưa nòng chụp trong
lúc mo
Hình 4: Các loại VTSN do đạn
Xương so
Lún, vỡ phức tạp gây rách mô não. Các mảnh xương vỡ có thể tạo
hiệu quả như mảnh đạn bắn vào não (Hình 3).
Mô não
Khi mảnh đạn di chuyển xuyên mô não nó truyền năng lượng dọc
đường đi, gây ra các thương tổn sau:
- Xuyên thấu: mô não bị tổn thương, xé rách dọc đường đi của mảnh
đạn, vùng thương tổn quanh đạn đạo có đường kính chỉ lớn hơn đường hầm
của đạn đạo một chút. Thương tổn xuyên thấu thường do nguyên nhân có tốc
độ thấp (Hình 4).
- Sóng chấn thương: di chuyển trước mảnh đạn với vận tốc siêu thanh,
gây tổn thương cấu trúc, chức năng mô não lan rộng dọc đạn đạo. Thân não
không hoạt động, dù đạn đạo ở cách xa, sóng chấn thương giải thích cho
thương tổn này.
-Tạo hốc: Khi mảnh đạn di chuyển, mô não bị đẩy ép ly tâm từ bề mặt
mảnh đạn, tạo thành hốc, kích thích của hốc tỉ lệ với động nãng của mảnh
đạn (Hình 5).
Hình 5: VTSN tạo hốc do đạn có vận tốc cao
Áp lực lúc tạo hốc của mảnh đạn rất lớn, có thể làm vỡ tung hộp sọ.
Thương tổn thứ phát
Thương tổn nguyên phát của VTSN, kéo theo các thương tổn thứ phát
với các hậu quả như ở các loại chấn thương đầu.
Tăng áp lực trong so
Do phù não xảy ra sau vài phút. Tốc độ cao của mảnh đạn khi tạo hốc,
hoặc máu tụ nội sọ do thương tổn các mạch máu, làm tăng nhanh áp lực
trong sọ.
Thay đổi tim mạch
Ngay sau khi áp lực trong sọ tăng, cung lượng tim giảm làm huyết áp
giảm, điều này kéo theo một loạt: giảm tưới máu não, suy giảm dòng máu
tới não và biến dưỡng của não.
Sự rối loạn tim mạch và tự điều hòa mạch máu có thể do thương tổn
thân não gián tiếp gây bởi sóng chấn thương.
Sinh bệnh học nội tế bào
Ở nội tế bào xảy ra sự tăng calcium toan hóa, sản sinh oxy gốc tự do
từ các tế bào dập này. Tiến trình này diễn tiến cho tới khi tử vong nếu VTSN
gây bởi mảnh đạn có tốc độ cao.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
VTSN do vật sắc nhọn
Bệnh nhân thường tỉnh, dấu hiệu thần kinh khu trú ít có. Vết thương
da đầu - mặt, có thể rất phức tạp. Nếu hung khí còn cắm ở trong đầu, không
được rút nó ra ở nơi xảy ra tai nạn, hoặc ở phòng cấp cứu.
VTSN do mảnh đạn
Tỉ lệ tử vong là 43% - 66% thương tổn biểu hiện rất đa dạng, lỗ vào
rất khó tìm hay rất lớn thấy rõ tổn thương da, xương não.
Hạ huyết áp do chảy máu da đầu có thể xảy ra ở lỗ vào, lỗ ra hoặc từ
các mảnh xương sọ.
Bệnh nhân thường có các dấu hiệu thần kinh khu trú.
CẬN LÂM SÀNG
X quang sọ thường
Xác định lỗ vào, lỗ ra và các mảnh trong sọ.
C.T. não
Có giá trị nhất, xác định chính xác đạn đạo, các mảnh, các loại máu
tụ, dập, phù não (Hình 6). Mảnh cây gỗ có cản quang như không khí, muốn
thấy được trên C.T. não cần mở cửa sổ xương.
Hình 6: Các thương tổn VTSN thấy được trên CT não
Mạch não đo
Có giá trị xác định các thương tổn liên quan mạch máu, VTSN ở sàn
sọ, dư chứng VTSN: phồng động mạch, dò động tĩnh mạch.
ĐIỀU TRỊ
Nội khoa
Mục đích là kiểm soát áp lực trong sọ, các tổn thương thứ phát như
động kinh, nhiễm trùng xuất huyết, tiêu hóa.
Tăng áp lực trong so
Cần quan tâm ở các bệnh nhân VTSN có mê, cần dùng mannitol, tăng
thông khí, hiệu quả của corticoid trong điều trị VTSN không được chứng
minh rõ ràng.
Động kinh
50% bệnh nhân có động kinh ngay sau VTSN hoặc một thời gian sau,
nên điều trị động kinh ngay lúc cấp cứu và sau mổ VTSN.
Trong cấp cứu dùng Benzodiazepine, tiếp theo đó nên dùng các thuốc
chống động kinh có tác dụng dài.
Nhiễm trùng
Xảy ra ngay hoặc nhiều năm sau, gồm các loại: viêm màng não, áp xe,
viêm não do vi khuẩn gram âm và gram dương gây ra. Cấy vi khuẩn ở tổn
thương da đầu và não thì 75% trường hợp có kết quả giống nhau.
Cần dùng ngay kháng sinh phổ rộng, chú ý các kháng sinh nhậy với
các vi khuẩn Streptococcus, Staphylococcus và các kháng sinh dễ vào dịch
não tủy qua hàng rào máu não.
Xuất huyết tiêu hóa
Cần đặt ống thông mũi dạ dày hay miệng dạ dày ở các bệnh nhân
VTSN nặng. Bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng các thuốc chống acid, ức chế thụ
thể H2.
Phẫu thuật
Các bệnh nhân VTSN thường tử vong khi có các dấu hiệu thần kinh
nặng như: đồng tử dãn, không phản xạ với ánh sáng; gồng mất vỏ, mất não;
điểm Glasgow từ 3-5 điểm mà không có máu tụ, 6-8 điểm với thương tổn
xuyên não thất xuyên hại bán cầu, nhiều thương tổn ở bán cầu ưu thế.
Các bệnh nhân có vết thương sọ não cần được mổ cấp cứu.
Mục tiêu phẫu thuật
a.- Cắt lọc mô dập nát
b.- Lấy máu tu
c.- Lấy dị vật nếu có the
d.- Cầm máu.
e.- Khâu vá kín màng cứng
f.- Ngăn cách hộp sọ với xoang hơi bị tổn thương
g.- Xác định lỗ vào lỗ ra.
Vài điểm kỹ thuật mo
a.- Tư thế đầu, trải drap, bộc lộ rõ lỗ vào, lỗ ra.
b.- Cắt lọc da lỗ vào, lỗ ra.
c.- Xương lún vỡ nên được lấy bằng cách cắt xương quanh nó.
d.- Các xoang hơi cần được làm sạch các niêm mạc, bịt kín bằng cơ,
miếng ghép.
e.- Màng cứng nên mở rộng hình sao.
f.- Cắt mô não phù dập nát tới mép mô não lành bằng cách hút, máy
đốt lưỡng cực.
g.- Không nên lấy vật lạ ở bán cầu đối diện nếu không có lỗ ra.
h.- Nên khâu kín màng cứng, vá bằng các cân cơ.
i.- Vá sọ cần đợi 6 – 12 tháng sau để tránh nguy cơ nhiễm trùng.
j.- Cần mổ lại các trường hợp dò dịch não tủy kéo dài hơn hai tuần sau
mổ...
