TÊN Đ N VƠ Ị
S :.....................ốC NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P GI Y PHÉP Ơ Ề Ị Ấ Ấ
LIÊN V N VI T - LÀOẬ Ệ
Kính g i: S Giao thông v n t i Th a Thiên Huử ở ậ ả ừ ế
1. Tên đ n v (ho c cá nhân) đ ngh c p phép:.............................................................ơ ị ặ ề ị ấ
2. Đ a ch :.......................................................................................................................ị ỉ
3. S đi n tho i:..............................................................................................................ố ệ ạ
4. Gi y ch ng nh n đăng ký kinh doanh ho c gi y phép đ u t s :..............................ấ ứ ậ ặ ấ ầ ư ố
Ngày c p:...............................C quan c p:...................................................................ấ ơ ấ
5. M c đích đ ngh c p gi y phép cho ph ng ti n v n t i:ụ ề ị ấ ấ ươ ệ ậ ả
Công v ụVi c riêng ệ
Kinh doanh v n t i ậ ả M c đích khác ụ
6. Đ ngh c p gi y phép liên v n Vi t - Lào cho ph ng ti n v n t i theo danh sáchề ị ấ ấ ậ ệ ươ ệ ậ ả
d i đây:ướ
S TTốBi n đăng kýểNhãn hi u ệ
ph ng ti nươ ệ Tr ng t iọ ả
(s gh , t n)ố ế ấ Th i h n đờ ạ ề
ngh c p phépị ấ
1 2 3 4 5
1
2
3
.....
7. Ghi chú khác:
Xác nh n c a UBND xã, ph ngậ ủ ườ
(n u là ph ng ti n cá nhân)ế ươ ệ ........, ngày tháng năm
Th tr ng đ n v ho c cá nhân ủ ưở ơ ị ặ
đ ngh c p phépề ị ấ
Ký tên (đóng d u n u có)ấ ế
