C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH C P GI Y PHÉP L U HÀNHƠ Ề Ị Ấ Ấ Ư
XE BÁNH XÍCH T HÀNH TRÊN Đ NG BỰ ƯỜ Ộ
Kính g i: S Giao thông v n t i Th a Thiên Huử ở ậ ả ừ ế
- Cá nhân, t ch c đ ngh : ……………………………………………………….ổ ứ ề ị
- Đ a ch : …………………………………………… Đi n tho i: ……………..…ị ỉ ệ ạ
- Đ ngh c p gi y phép l u hành cho xe bánh xích: ……………………...……...ề ị ấ ấ ư
- Bi n s đăng ký (n u có): ………………………………….………………...….ể ố ế
- Tr ng l ng b n thân xe: …………………………….…… (t n)ọ ượ ả ấ
- Kích th c c a xe:ướ ủ
+ Chi u dài: ……………….…...…… (m)ề
+ Chi u r ng: ………………..……... (m)ề ộ
+ Chi u cao: …………………...….... (m)ề
- Lo i xích (nh n ho c b ng): ………..ạ ọ ặ ằ
…………………………………………...
- Chi u r ng bánh xích m i bên: …………………………… (m)ề ộ ỗ
- Kho ng cách gi a hai mép ngoài c a bánh: …………… (m)ả ữ ủ
- Tuy n đ ng v n chuy n (ghi đ y đ , c th tên t ng đo n tuy n đ ng b ,ế ườ ậ ể ầ ủ ụ ể ừ ạ ế ườ ộ
các v trí chuy n h ng, các đi m kh ng ch t n i đi đ n n iị ể ướ ể ố ế ừ ơ ế ơ
đ n):....................................ế
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
- Th i gian l u hành: T …………….………… đ n ……………………………ờ ư ừ ế
(Đ n đ ngh c p gi y phép l u hànhơ ề ị ấ ấ ư
ph i kèm theo s đ xe th hi n rõ cácả ơ ồ ể ệ
kích th c: Chi u dài, chi u r ng, chi uướ ề ề ộ ề
cao c a xe)ủ
………… , ngày …… tháng …… năm …...…
Đ i di n cá nhân, t ch c đ nghạ ệ ổ ứ ề ị
ký tên, đóng d uấ
(N u ng i đ ngh c p gi y phép l u hành làế ườ ề ị ấ ấ ư
lái xe ho c ch xe t nhân thì xu t trình gi yặ ủ ư ấ ấ
phép lái xe ho c ch ng minh th nhân dân)ặ ứ ư
