C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N Đ NGH GHI N L PHÍ TR C B VÀ TI N S D NG Đ TƠ Ề Ị Ợ Ệ ƯỚ Ạ Ề Ử Ụ Ấ
(Chuy n m c đích s d ng đ t)ể ụ ử ụ ấ
Kính g i:ử y ban nhân dân th xã Tân UyênỦ ị
Tôi tên:.............................................................................................Sinh năm:.............................
Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ ........................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Ngh nghi p: ề ệ ...............................................................................................................................
Nay tôi đ c y ban nhân dân th xã Tân Uyên cho phép chuy n m c đích s d ng t đ tượ Ủ ị ể ụ ử ụ ừ ấ
nông nghi p sang đ t theo quy t đ nh s :ệ ấ ở ế ị ố ........................................Ngày.........../.........../...........
Di n tích đ t là: ệ ấ ở .........................m2 thu c th a đ t s :ộ ử ấ ố ...................t b n đ s :ờ ả ồ ố .......................
T i ph ng Thái Hòa gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t, quy n s h u nhà và tài s nạ ườ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ ề ở ữ ở ả
khác g n li n v i đ t s :ắ ề ớ ấ ố .....................................................................................................................
Do hi n nay, tôi ch a đ kh năng n p l phí tr c b và ti n s d ng đ t nên tôi vi tệ ư ủ ả ộ ệ ướ ạ ề ử ụ ấ ế
đ n này đ ngh đ c ghi n l phí tr c b và ti n s d ng đ t .ơ ề ị ượ ợ ệ ướ ạ ề ử ụ ấ ở
Tôi xin cam đoan th c hi n nghĩa v tài chính đ y đ khi th c hi n quy n c a ng iự ệ ụ ầ ủ ự ệ ề ủ ườ
s d ng đ t.ử ụ ấ
.........................., ngày..........tháng..........năm..........
Ch s d ng đ tủ ử ụ ấ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ