ẫ ố
Ộ
Ộ
Ủ
Ệ
M u s 04a/ĐK
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p - T do - H nh phúc
ộ ậ
ự
ạ
I NH N H
ƯỜ
Ậ Ồ
Ầ
Ủ
PH N GHI C A NG SƠ ậ
ổ ế ờ
Ơ
Ứ
Ậ
Vào s ti p nh n h s : ồ ơ .....Gi ….phút, ngày… / … / … Quy n s ……, S th t ……..
ể
Đ N XIN C P GI Y CH NG NH N Ấ QUY N S D NG Đ T
Ấ Ề Ử Ụ
Ấ
ố Ng
ố ứ ự i nh n h s ậ
ườ
ồ ơ (Ký và ghi rõ h , tên) ọ
Kính g i: UBND
ử
t nh Th a Thiên Hu ỉ
ừ
ế
ƯỜ Ử Ụ
Ầ
Ủ c khi kê khai; không t y xoá, s a ch a trên đ n)
Ấ * I S D NG Đ T ữ
ử ẩ ơ ướ ẫ
ườ ử ụ
t ch in hoa)
:............................................................................
ế
ữ
I. PH N KÊ KHAI C A NG ng d n cu i đ n này tr (Xem h ố ơ ướ i s d ng đ t: ấ i s d ng đ t ườ ử ụ
ấ (Vi
ổ ứ
ộ ẩ
ộ
ị
ỉ (h gia đình, cá nhân ghi đ a ch đăng ký h kh u, t
1. Ng 1.1 Tên ng ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... 1.2 Đ a ch ỉ ụ ở : ị ch c ghi đ a ch tr s ) ị ỉ ..................................................................................................................................................
ậ
ấ
ấ
ử ấ
ề ử ụ
i: .........................................................................................................................
ứ ử ụ
ụ
2 2; Hình th c s d ng: + S d ng chung: ….......….. m ử ụ 2 ử ụ ờ ạ ử ụ
ử ụ
ấ
ấ
ồ ố ử ụ
ặ
ạ
ả (ghi lo i nhà ho c lo i công trình, lo i cây)
ệ
ế
2. Th a đ t xin c p gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t ấ ứ 2.1.Th a đ t s : …………………..…….….; 2.2. T b n đ s : ………………………..…; ử ấ ố ờ ả ồ ố 2.3. Đ a ch t ỉ ạ ị 2.4. Di n tích: …………............. m ệ + S d ng riêng: ..…......… . m 2.5. M c đích s d ng đ t: .............................; 2.6. Th i h n s d ng đ t: ............................ 2.7. Ngu n g c s d ng đ t: ..................................................................................................... ấ ả ắ ề ớ ấ 3. Tài s n g n li n v i đ t: 3.1. Lo i tài s n ạ ạ ạ 3.2. Di n tích chi m đ t ấ (ghi xây d ng ự ệ 3.3. Thông tin khác (đ i v i nhà) ố ớ Đ i v i căn h chung c g m ộ
:..................................................; : .................m2; c a nhà, công trình ho c di n tích có cây) ặ ủ ố ầ : ... , K t c u g mồ : S t ng ư ồ : Căn h sộ ố : ... , t ng sầ
ế ấ :.............................................. ; ử ụ :......... m2;
ố : ... , di n tích s d ng
ố ớ
ệ
n p kèm theo
:
ữ
ấ ờ ộ
4. Nh ng gi y t ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
5. Nhu c u ghi n đ i v i lo i nghĩa v tài chính:
…………………………………………...
ợ ố ớ ạ
ụ
ầ
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.
ộ
ơ
……………....., ngày .... tháng ... năm ......
t đ n
ườ ế ơ
Ng ọ
i vi ố ớ ổ ứ
ch c ph i đóng ả
(Ký và ghi rõ h tên, đ i v i t d u)ấ
II. XÁC NH N C A U BAN NHÂN DÂN XÃ
, PH
NG, TH TR N Đ I V I H GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN
Ậ Ủ Ỷ
ƯỜ
Ị Ấ Ố Ớ Ộ
* H ng d n vi c p ấ gi y CMND; đ i v i ng ấ chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s ộ CMND, ngày và n i c p chung c a hai v ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s ủ đ i v i t ố ớ ổ gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t ấ nhân, h gia đình, t c p GCN và l p danh sách nh ng ng ấ
ấ ẫ ướ ọ c ngoài ghi h , tên, năm sinh, s h c ngoài và cá nhân n t đ n: ố ớ ướ ế ơ ấ ế ơ Tên ng ườ ế ố ớ n ư ở ướ ố ớ ộ ấ ọ ọ ộ ữ i đ i di n; tr i s d ng đ t: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ườ ử ụ t Nam đ nh c i Vi ị ệ ố ị ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ng ng ủ ườ ạ ả ợ ườ ệ ấ ấ ố gi y CMND, ngày và n i c p ồ ấ ợ ấ ủ ợ ồ ợ ọ ứ ứ ậ ậ ơ ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nh thành l p ho c s ẩ ch c thì ghi tên t ổ ấ ử ấ ấ ầ ư ủ ch c cùng s d ng (tr tr c a c quan nhà n ơ ề ng h p th a đ t có nhà chung c ) thì ghi các thông tin v ng ừ ườ ổ ứ ử ụ ử ư ề ợ ộ ơ ố gi y CMND, ngày và n i ố ộ ố gi yấ ả ng h p quy n s d ng đ t là tài s n ề ử ụ ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng; ồ ủ ặ ố ế ị ố c có th m quy n c p; đ i v i th a đ t có nhi u cá ề ướ ố ớ i xin ườ ấ i cùng s d ng đ t khác theo M u 04b/ĐK kèm theo. ử ụ ườ ữ ậ ấ ẫ
1
i:………………………………………………...;
ờ
ồ ố ử ụ ử ụ
ệ ạ
ụ
ể ạ
ấ
- Ngu n g c s d ng đ t:.............................................................................................................; ấ - Th i đi m s d ng đ t vào m c đích hi n t ấ - Tình tr ng tranh ch p, khi u n i v đ t đai: ............................................................................... - S phù h p v i quy ho ch s d ng đ t : ....................................................................................
ế ạ ề ấ ấ
ợ ớ
ử ụ
ự
ạ
Ngày….. tháng…. năm ….. Cán b đ a chính ộ ị (Ký, ghi rõ h , tên)
ọ
Ngày….. tháng…. năm ….. TM. U ban nhân dân ỷ Ch t ch ủ ị (Ký tên, đóng d u)ấ
III. K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ T
Ề Ử Ụ
Ủ
Ả
Ẩ
Ấ
Ế
........................................................................................................................................
......
........................................................................................................................................
......
........................................................................................................................................
......
........................................................................................................................................
......
i th m tra h s
ề ử ụ
ố
Ngày….. tháng…. năm ….. Ng ồ ơ (Ký, ghi rõ h , tên và ch c v ) ứ ụ
ườ ẩ ọ
Ngày….. tháng…. năm ….. Giám đ c Văn phòng đăng ký quy n s d ng đ t ấ (Ký tên, đóng d u)ấ
IV. Ý KI N C A S TÀI NGUYÊN MÔI TR
NG
Ủ Ở
Ế
ƯỜ
......................................................................................................................................... ............... ......................................................................................................................................... ............... ......................................................................................................................................... ............... ......................................................................................................................................... ............... Ngày ... tháng ... năm ...
ủ ưở ơ
ng c quan Th tr (Ký tên, đóng d u)ấ
2
ể ế ị ụ ể ấ ấ ử ụ ườ ế ị ụ ể ề ấ ấ ấ ợ ơ H ng d n ướ s d ng đ t c a c quan có th m quy n c p; tr ử ụ đích s d ng đ t thì ghi theo hi n tr ng đang s d ng; ẫ (ti p theo): - Đi m 2.5 ghi m c đích s d ng đ t theo quy t đ nh giao đ t, cho thuê đ t, chuy n m c đích ấ ế ụ ng h p không có quy t đ nh giao đ t, cho thuê đ t, chuy n m c ấ ủ ấ ử ụ - Đi m 2.6 ghi th i h n s d ng đ t theo quy t đ nh giao đ t, cho thuê đ t c a c quan nhà n ế ị c có th m quy n ẩ ấ ề (n uế ng h p s d ng đ t có th i h n ph i ghi rõ “ngày tháng năm” h t h n s d ng, n u s d ng n đ nh lâu dài thì ghi ẩ ệ ờ ạ ử ụ ấ ướ ế ử ụ ổ ị ấ ủ ơ ế ạ ử ụ ạ ấ ờ ạ ử ụ ể ườ ợ ử ụ ả có).Tr “Lâu dài”; ồ ể ư ượ ế ề ế c Nhà n ướ ề ấ ượ ấ ng, đ c giao đ t có thu ti n s d ng đ t thì ghi “Đ t ấ ấ ề ử ụ c cho thuê đ t thì ghi “Đ t ấ ấ ướ ượ c ế ậ ộ ầ ả ề ể ậ - Đi m 2.7 ghi ngu n g c s d ng đ t nh sau: n u đ ố ử ụ ề ấ ồ ụ ể ợ ố i các đi m 2.1, 2.2, 2.3, 2.5, 2.6, 2.7 b c Nhà n ng h p nh n chuy n đ i, nh n chuy n nh ổ ườ ồ ể ề ờ i s d ng đ t xin c p m t GCN chung cho nhi u th a đ t thì t ạ ử ấ ố ấ ườ ấ ộ ể ắ ầ ử ụ ể ử ấ ặ ặ ườ ử ụ ể ệ ấ ử ệ ể ổ ấ giao có thu ti n”, n u không thu ti n thì ghi “Đ t giao không thu ti n”, n u đ thuê tr ti n hàng năm” ho c "Đ t thuê tr ti n m t l n"; tr ả ề ượ c t ng cho ho c ngu n g c khác thì ghi c th ngu n g c đó và th i đi m b t đ u s d ng đ t. th a k , đ ừ ế ượ ặ ấ ng h p ng - Tr ỏ ợ tr ng không ghi; đi m 2.4 ghi t ng di n tích các th a; đi m 4 ghi chú "- Danh sách các th a đ t nông nghi p c p cùng m t ộ ố GCN"
