
T NG LIÊN ĐOÀN LAO Đ NG VI T NAMỔ Ộ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
TR NG…………………………….ƯỜ Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
-------------------- -------------------
TP. H Chí Minh, ngày ….. tháng ….. năm 200..ồ
Đ N XIN CH M PHÚC KH OƠ Ấ Ả
(Bài thi k t thúc môn h c)ế ọ
Kính g iử: PHÒNG KHCN-HT&SĐH
Th y (Cô) ầ......................................................................
Ph trách môn h cụ ọ ........................................................
H tên h c viên: ọ ọ ...................................................................MSHV: ............................
Ngày sinh: .............................................................................N i sinh: ơ.........................
Chuyên ngành: ......................................................................Khóa:................................
Đ ngh Phòng KHCN-HT&SĐH và gi ng viên ph trách môn h c cho ch m phúc tra bàiề ị ả ụ ọ ấ
thi môn ............................................................................................................................
Ngày thi ...........................Phòng thi..............Đi m thiể.....................(đi m ch ………).ể ữ
Phòng KHCN-HT&SĐH H c viênọ
…………………………………. ………………………………….
_____________________________________________________________________
PH N DÙNG CHO CH M PHÚC TRAẦ Ấ
(Gi ng viên ph trách môn h c ph n h i k t qu ch m phúc tra ả ụ ọ ả ồ ế ả ấ
v Phòng KHCN-HT&ĐT tr c ngày …. tháng…. năm …..)ề ướ
Đi m thi tr c phúc tra: Đi m s ể ướ ể ố ...............Đi m chể ữ.................................................
Đi m phúc tra: Đi m s ể ể ố ..............................Đi m chể ữ.................................................
Lý do thay đ i đi m (n u có thay đ i)ổ ể ế ổ :.........................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Ngày … tháng … năm 20…
Khoa qu n lý ngànhảGi ng viên ph trách môn h cả ụ ọ
…………………………………… …………………………………….

