
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Mẫu số 13/ĐK
PH N GHI C A NG I NH N HẦ Ủ ƯỜ Ậ Ồ
SƠ
Vào s ti p nh n h s :ổ ế ậ ồ ơ
.....Gi ….phút, ngày…/…/….…ờ
Quy n s ……, S th t ……..ể ố ố ứ ự
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Đ N XIN GIA H N S D NG Đ T Ơ Ạ Ử Ụ Ấ
Kính g iử:..........................................................................
I- KÊ KHAI C A NG I S D NG Đ TỦ ƯỜ Ử Ụ Ấ
(Xem h ng d n cu i đ n này tr c khi vi t đ n; không t y xoá, s a ch a trên đ n)ướ ẫ ố ơ ướ ế ơ ẩ ử ữ ơ
1. Ng i s d ng đ t:ườ ử ụ ấ
1.1. Tên ng i s d ng đ t (ườ ử ụ ấ Vi t ch in hoaế ữ ):.......................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
1.2. Đ a ch ............................................................................................................................ ị ỉ
.................................................................................................................................................
2. Th a đ t xin gia h n s d ngử ấ ạ ử ụ :
2.1. Th a đ t s :...................................; 2.2. T b n đ s : ...............................................;ử ấ ố ờ ả ồ ố
2.3. Đ a ch t i:.....................................................................................................................ị ỉ ạ
........................................................................ ....................................................................;
2.4. Di n tích th a đ t:................... mệ ử ấ 2; 2.5. M c đích s d ng đ t:...................................;ụ ử ụ ấ
2.6. Th i h n s d ng đ t:............................;ờ ạ ử ụ ấ
2.7. Ngu n g c s d ng đ t: ...............................................................................................; ồ ố ử ụ ấ
2.8. Tài s n g n li n v i đ t:ả ắ ề ớ ấ ..................................................................................................
.................................................................................................................................................
2.9. Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t: ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- S phát hành:........................ ố(S in trang 1 c a gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t)ố ở ủ ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- S vào s c p GCN quy n s d ng đ t:....................., ngày c p: ...../...../........ố ổ ấ ề ử ụ ấ ấ
3. Th i gianờ xin gia h n s d ng đ tạ ử ụ ấ :......................, đ n ngày ......tháng ....... năm .......... ế
4. Lý do xin gia h n:ạ .............................................................................................................
................................................................................................................................................. ......
...........................................................................................................................................
5. Gi y t n p kèm theo đ n này g m có:ấ ờ ộ ơ ồ
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t có th a đ t nói trênấ ứ ậ ề ử ụ ấ ử ấ
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.ộ ơ
……, ngày .... tháng ... năm ......
Ng i vi t đ nườ ế ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
II- K T QU TH M TRA C A C QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR NGẾ Ả Ẩ Ủ Ơ ƯỜ
...............................................................

...............................................................
................... ...........................................
...............................................................
....................................... .......................
...............................................................
...........................................................
...............................................................
...............................................................
................... ...........................................
...............................................................
.......................................
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng i th m traườ ẩ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )ọ ứ ụ
Ngày….. tháng…. năm …..
Th tr ng c quan tài nguyên và môi tr ngủ ưở ơ ườ
(Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n vi t đ n ướ ẫ ế ơ
- Đ n này dùng trong tr ng h p ng i s s ng đ t xin gia h n s d ng đ tơ ườ ợ ườ ử ụ ấ ạ ử ụ ấ ;
- Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i U ban nhân c p huy n n iề ử ơ ộ ộ ồ ư ề ử ỷ ấ ệ ơ
có đ t; t ch c, c s tôn giáo, t ch c và cá nhân n c ngoài, ng i Vi t Nam đ nh c n cấ ổ ứ ơ ở ổ ứ ướ ườ ệ ị ư ở ướ
ngoài thì đê g i U ban nhân c p t nh n i có đ t;ử ỷ ấ ỉ ơ ấ
- Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ng i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ngể ị ỉ ủ ườ ử ụ ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ
đ t g m các thông tin nh sau: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ấ ồ ư ố ớ ọ ố gi y CMND, ngày vàấ
n i c p ơ ấ gi y CMND; đ i v i ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài và cá nhân n c ngoài ghi h ,ấ ố ớ ườ ệ ị ư ở ướ ướ ọ
tên, năm sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “Hố ộ ế ơ ấ ộ ế ố ị ố ớ ộ ữ ộ
ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ngấ ủ ả ợ ồ
ng i đ i di n cùng s d ng đ t; tr ng h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a c v vàườ ạ ệ ử ụ ấ ườ ợ ề ử ụ ấ ả ủ ả ợ
ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s ồ ọ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng;ấ ủ ợ ủ ồ
đ i v i t ch c thì ghi tên t ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nhố ớ ổ ứ ổ ứ ậ ố ơ ế ị
thành l p ho c s gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhà n c có th mậ ặ ố ấ ấ ầ ư ủ ơ ướ ẩ
quy n c p; ề ấ
- Đi m 2 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t. ể ề ử ấ ư ấ ứ ậ ề ử ụ ấ
- Đi m 3 ghi rõ t ng s s năm (ho c s tháng) xin gia h n ti p t c s d ng; ngày tháng nămể ổ ố ố ặ ố ạ ế ụ ử ụ
h t h n s d ng đ t xin đ c gia h n.ế ạ ử ụ ấ ượ ạ

- Ng i vi t đ n ký và ghi rõ h tên cu i ph n khai c a ng i s d ng đ t; tr ng h p yườ ế ơ ọ ở ố ầ ủ ườ ử ụ ấ ườ ợ ủ
quy n vi t đ n thì ng i đ c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ c u quy n); đ i v i t ch cề ế ơ ườ ượ ủ ề ọ ượ ỷ ề ố ớ ổ ứ
s d ng đ t ph i ghi h tên, ch c v ng i vi t đ n và đóng d u c a t ch c. ử ụ ấ ả ọ ứ ụ ườ ế ơ ấ ủ ổ ứ

