C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Ộ
Ệ
Mẫu số 13/ĐK
PH N GHI C A NG
I NH N H
Ủ
Ầ
Ậ Ồ
Ủ Đ c l p - T do - H nh phúc ự
Ộ ộ ậ
ạ
ƯỜ SƠ
Vào s ti p nh n h s : ậ ồ ơ
ổ ế
.....Gi ….phút, ngày…/…/….…
ờ
Đ N XIN GIA H N S D NG Đ T
Ạ Ử Ụ
Ơ
Ấ
Quy n s ……, S th t ……..
ố ứ ự
ể ố
Ng
ườ (Ký, ghi rõ h tên)
i nh n h s ậ ồ ơ ọ
Kính g iử :..........................................................................
I S D NG Đ T Ấ t đ n; không t y xoá, s a ch a trên đ n) I- KÊ KHAI C A NG Ủ c khi vi ng d n cu i đ n này tr ướ ố ơ ƯỜ Ử Ụ ế ơ ử ữ ẩ ơ
):.......................................................................
t ch in hoa
(Xem h ẫ ướ i s d ng đ t: ấ ườ ử ụ i s d ng đ t ( ườ ử ụ
ấ Vi
ữ
ế
ị
ỉ
1. Ng 1.1. Tên ng ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 1.2. Đ a ch ............................................................................................................................ .................................................................................................................................................
ử ấ
ồ ố
ờ ả
ử ấ ố ỉ ạ
2; 2.5. M c đích s d ng đ t:...................................;
ử ấ
ử ụ
ụ
ấ
ệ ờ ạ ử ụ
ấ
ấ
ồ ả
ề
ứ
ấ trang 1 c a gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t)
ủ
ứ
ấ
ậ
ấ
2. Th a đ t xin gia h n s d ng ạ ử ụ : 2.1. Th a đ t s :...................................; 2.2. T b n đ s : ...............................................; 2.3. Đ a ch t i:..................................................................................................................... ị ........................................................................ ....................................................................; 2.4. Di n tích th a đ t:................... m 2.6. Th i h n s d ng đ t:............................; 2.7. Ngu n g c s d ng đ t: ...............................................................................................; ố ử ụ 2.8. Tài s n g n li n v i đ t: ớ ấ .................................................................................................. ắ ................................................................................................................................................. 2.9. Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t: ậ - S phát hành:........................ - S vào s c p GCN quy n s d ng đ t:....................., ngày c p: ...../...../........ ổ ấ
ề ử ụ (S in ở ố ề ử ụ
ề ử ụ ấ
ấ ố ố
ấ
3. Th i gian ờ
xin gia h n s d ng đ t ạ ử ụ
ấ :......................, đ n ngày ......tháng ....... năm ..........
ế
4. Lý do xin gia h n:ạ ............................................................................................................. ................................................................................................................................................. ...... ...........................................................................................................................................
ồ
ậ
ấ ờ ộ ứ
ử ấ
ấ
5. Gi y t n p kèm theo đ n này g m có: ơ - Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t có th a đ t nói trên ề ử ụ ấ - ......................................................................................................................................... - ......................................................................................................................................... - ......................................................................................................................................... - .........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng.
ộ
ơ
……, ngày .... tháng ... năm ......
i vi
ườ ế ơ
t đ n Ng (Ký, ghi rõ h tên) ọ
II- K T QU TH M TRA C A C QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR NG Ủ Ơ Ẩ Ả Ế ƯỜ
...............................................................
............................................................... ................... ........................................... ............................................................... ....................................... ....................... ............................................................... ........................................................... ............................................................... ............................................................... ................... ........................................... ............................................................... .......................................
Ngày….. tháng…. năm …..
Ng
Th tr
Ngày….. tháng…. năm ….. ng c quan tài nguyên và môi tr
ng
ườ
ủ ưở
ườ
i th m tra ẩ (Ký, ghi rõ h tên, ch c v ) ứ ụ ọ
ơ (Ký tên, đóng d u)ấ
H ng d n vi
t đ n
ướ
ẫ
ế ơ
- Đ n này dùng trong tr ng h p ng ợ ườ ấ ơ ề ử ơ ườ ử ụ ồ ấ ; i s s ng đ t xin gia h n s d ng đ t ộ ấ ch c và cá nhân n ạ ử ụ ỷ ề ử ư i Vi c ngoài, ng - Đ g i đ n: H gia đình, cá nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i U ban nhân c p huy n n i ơ ệ ư ở ướ c n ấ ổ ứ ộ ch c, c s tôn giáo, t ơ ở t Nam đ nh c ị ổ ứ ườ ướ ệ ử ỷ ấ có đ t; t ngoài thì đê g i U ban nhân c p t nh n i có đ t; ơ ườ ử ụ ấ ỉ ỉ ủ ấ ấ ể ứ ư
ấ ườ ọ n ư ở ướ ướ ị ư ố ớ ế ậ ấ c ngoài và cá nhân n ố ớ ộ ố ị ữ ế
ệ ủ ả ợ ủ ề ử ụ ử ụ ả ợ ố gi y CMND, ngày và n i c p ấ ấ ủ ọ ch c thì ghi tên t ố c a c quan nhà n ề ử ụ i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng ố gi y CMND, ngày và ọ c ngoài ghi h , ộ ồ ơ ấ gi y CMND c a c v và ch ng ấ ng h p quy n s d ng đ t là tài s n chung c a c v và ả ợ ơ ấ gi y CMND c a v và c a ch ng; ồ ủ ợ ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nh ế ị ơ ậ ẩ c có th m ầ ư ủ ố ấ ướ ấ ơ
ề ử ấ ề ử ụ ứ ấ ấ - Đi m 1 ghi tên và đ a ch c a ng đ t g m các thông tin nh sau: đ i v i cá nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ố ớ ấ ồ t Nam đ nh c i Vi ơ ấ gi y CMND; đ i v i ng n i c p ị ệ tên, năm sinh, s h chi u, ngày và n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ơ ấ ố ộ ộ ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s ấ ọ i đ i di n cùng s d ng đ t; tr ng ấ ườ ạ ườ ố gi y CMND, ngày và n i c p ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s ấ ồ đ i v i t ố ớ ổ ứ ổ ứ thành l p ho c s gi y đăng ký kinh doanh, gi y phép đ u t ậ ặ quy n c p; ề ấ - Đi m 2 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t. ư ể ể ậ ế ụ ử ụ ặ ố ạ ổ c gia h n. - Đi m 3 ghi rõ t ng s s năm (ho c s tháng) xin gia h n ti p t c s d ng; ngày tháng năm h t h n s d ng đ t xin đ ế ạ ử ụ ố ố ượ ấ ạ
i vi t đ n ký và ghi rõ h tên ườ ử ụ ủ ầ ấ i đ ườ c u quy n); đ i v i t ọ ng h p y ợ ủ ố ớ ổ ứ ch c i s d ng đ t; tr ề ch c. t đ n và đóng d u c a t i vi cu i ph n khai c a ng - Ng ọ ở ố ườ c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ quy n vi ề ườ ượ ủ ề s d ng đ t ph i ghi h tên, ch c v ng ế ơ ử ụ ế ơ t đ n thì ng ế ơ ả ấ ượ ỷ ấ ủ ổ ứ ứ ụ ườ ọ
