C NG HOÀ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đ c l p - T do - H nh pc
Mu s 13/ĐK
PH N GHI C A NG I NH N H Ư
SƠ
Vào s ti p nh n h s : ế ơ
.....Gi .phút, ngày…/…/….…
Quy n s ……, S th t ……..
Ng i nh n h sườ ơ
(Ký, ghih tên)
Đ N XIN GIA H N S D NG Đ T Ơ
nh g i:..........................................................................
I- KÊ KHAI C A NG I S D NG Đ T ƯỜ
(Xem h ng d n cu i đ n này tr c khi vi t đ n; không t y xoá, s a ch a trên đ n)ướ ơ ướ ế ơ ơ
1. Ng i s d ng đ t:ườ
1.1. Tên ng i s d ng đ t (ườ Vi t ch in hoaế ):.......................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
1.2. Đ a ch ............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Th a đ t xin gia h n s d ng :
2.1. Th a đ t s :...................................; 2.2. T b n đ s : ...............................................;
2.3. Đ a ch t i:.....................................................................................................................
........................................................................ ....................................................................;
2.4. Di n tích th a đ t:................... m 2; 2.5. M c đích s d ng đ t:...................................;
2.6. Th i h n s d ng đ t:............................;
2.7. Ngu n g c s d ng đ t: ...............................................................................................;
2.8. Tài s n g n li n v i đ t: ..................................................................................................
.................................................................................................................................................
2.9. Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t:
- S phát hành:........................ (S in trang 1 c a gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t)
- S vào s c p GCN quy n s d ng đ t:....................., ny c p: ...../...../........
3. Th i gian xin gia h n s d ng đ t :......................, đ n ngày ......tháng ....... năm .......... ế
4. Lý do xin gia h n: .............................................................................................................
................................................................................................................................................. ......
...........................................................................................................................................
5. Gi y t n p kèm theo đ n này g m có: ơ
- Gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t có th a đ t nói trên
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
i xin cam đoan n i dung kê khai trên đ n là đúng. ơ
……, ngày .... tháng ... năm ......
Ng i vi t đ nườ ế ơ
(Ký, ghi rõ h tên)
II- K T QU TH M TRA C A C QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR NG Ơ ƯỜ
...............................................................
...............................................................
................... ...........................................
...............................................................
....................................... .......................
...............................................................
...........................................................
...............................................................
...............................................................
................... ...........................................
...............................................................
.......................................
Ngày.. tng. năm ..
Ng i th m traườ
(Ký, ghi h n, ch c v )
Ngày.. tng. năm …..
Th tr ng c quan tài nguyên và môi tr ng ưở ơ ườ
(Ký tên, đóng d u)
H ng d n vi t đ n ướ ế ơ
- Đ n này dùng trong tr ng h p ng i s s ng đ t xin gia h n s d ng đ tơ ườ ườ ;
- Đ g i đ n: H gia đình, nhân, c ng đ ng dân c thì đ g i U ban nhân c p huy n n i ơ ư ơ
đ t; t ch c, c s tôn giáo, t ch c nhân n c ngoài, ng i Vi t Nam đ nh c n c ơ ướ ườ ư ướ
ngoài thì đê g i U ban nhân c p t nh n i có đ t; ơ
- Đi m 1 ghi tên đ a ch c a ng i s d ng đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng ườ ư
đ t g m các thông tin nh sau: đ i v i nhân ghi rõ h , tên, năm sinh, s ư gi y CMND, ngày và
n i c p ơ gi y CMND; đ i v i ng i Vi t Nam đ nh c n c ngoài và cá nhân n c ngoài ghi h , ườ ư ướ ướ
tên, năm sinh, s h chi u, ngày n i c p h chi u, qu c t ch; đ i v i h gia đình ghi ch “H ế ơ ế
ông/bà” và ghi h , tên, năm sinh, s gi y CMND, ngàyn i c p ơ gi y CMND c a c v ch ng
ng i đ i di n cùng s d ng đ t; tr ng h p quy n s d ng đ t tài s n chung c a c v ườ ườ
ch ng thì ghi h , tên, năm sinh, s gi y CMND, ngày và n i c p ơ gi y CMND c a v c a ch ng;
đ i v i t ch c thì ghi tên t ch c, ngày tháng năm thành l p, s và ngày, c quan ký quy t đ nh ơ ế
thành l p ho c s gi y đăng kinh doanh, gi y phép đ u t c a c quan nhà n c th m ư ơ ướ
quy n c p;
- Đi m 2 ghi các thông tin v th a đ t nh trên gi y ch ng nh n quy n s d ng đ t. ư
- Đi m 3 ghi rõ t ng s s năm (ho c s tháng) xin gia h n ti p t c s d ng; ngày tháng năm ế
h t h n s d ng đ t xin đ c gia h n.ế ượ
- Ng i vi t đ n ký và ghi rõ h tên cu i ph n khai c a ng i s d ng đ t; tr ng h p yườ ế ơ ườ ườ
quy n vi t đ n thì ng i đ c y quy n ký, ghi rõ h tên và ghi (đ c u quy n); đ i v i t ch c ế ơ ườ ượ ượ
s d ng đ t ph i ghi h tên, ch c v ng i vi t đ n và đóng d u c a t ch c. ườ ế ơ