Giải Phẫu Gan Trong Ung Thư

Giải Phẫu Gan Trong Ung Thư

Trong medical oncology, thì hiện nay (2008), nếu ung thư ruột già

(colon cancer) chạy đến gan, nếu chỉ thấy có MỘT vết mà thôi ở gan (a

SOLITARY lesion, from metastatic disease) thì sẽ gửi bnhân đến chuyên

viên giải phẫu gan để cắt ra vì như vậy có thể sống sót lâu dài (tôi có 2

bnhân nay đã sống trên 12 năm (Vùng Boston có 5-6 nhóm giải phẫu chuyên

mổ gan, ghép gan - gọi telephone cho họ gửi bnhân xuống, họ sẽ khám ngay

và thường họ gọi telephone cho medical oncologist báo cho biết sự định giá

cuả họ - có mổ được không v.v. ).

Sau khi đã mổ xong, tức là đã vứt bỏ (excision) ung thư cùng với thùy

gan rồi, thì bnhân được gửi ngược trở lại medical oncologist, và câu hỏi

chính là có cần cho thuốc chemotherapy nưã hay không (tức là adjuvant

chemotherapy) (note 1).

Đây là một câu hỏi khó trả lời vì:

(1) nếu cho adjuvant chemotherapy, thì sẽ dùng thuốc gì ? dùng

chemotherapy cổ điển hay cọng vào cả những thuốc mới nhất hiện tại :

chẳng hạn thuốc để chống tăng sinh mạch máu - angiogenesis

(2) giả thử rằng đã có study cho thấy một combination các

chemotherapy agents nào đó có hiệu quả (effective); vậy thì sẽ cho trong bao

lâu - 2 chu kỳ? 4 chu kỳ? 6 chu kỳ? và rồi hậu quả (side effects - mortality

and morbidity) trong tương lai sẽ ra sao - Chắc chắn trong tương lai phải làm

các studies này để trả lời những câu hỏi trên (một phase III study chẳng hạn)

Nếu mình cho chemotherapy trong trường hợp này, thì phải báo cho

bệnh nhân rõ : đó là ý kiến cuả chính mình, một chuyên viên về ngành này ,

chứ chưa có literature cuả thế giới yểm trợ (support) cho lối chưã đó - và rồi

cũng lập tức đề nghị sẵn sàng gửi bnhân đến các đồng nghiệp để họ được

nghe second , third opinion v/v này (vì các chuyên viên có thể có ý kiến

khác nhau: ở thời điểm này: chưa có data.)

Nói thì dễ nhưng trong practice lắm khi rất khó, chỉ kể ra một trường

hợp hiện nay đang chữa như sau (để làm thí dụ, một trong nhiều truờng hợp

khó) : bnhân caucasian, đàn bà, khoảng 60 tuổi, ung thư colon tìm ra cách

đây 28 tháng, cắt bỏ ung thư và khám nghiệm dưới hiển vi thấy 2 hạch bạch

huyết có ung thư (trong 14 hạch được tìm thấy). PET /CAT scan tất cả

negative, không thấy chuyển di đến gan, CEA bình thường. Vì đã thấy

chuyển di đến hạch bạch huyết: cho nên bắt buộc phải cho adjuvant

chemotherapy dùng Irinotecan, 5-FU, Leucovorin. Sau sáu tháng chưã trị,

CEA bắt đầu tăng, PET và CAT scans cho thấy có một vết duy nhất đã chạy

đến gan. Gửi bnhân đến chuyên viên giải phẫu gan: MRI cuả gan lúc đó xác

nhận chỉ thấy có một vết ở gan. Surgeon quyết định mổ, tính rằng khi mở

bụng ra, thì sẽ làm siêu âm ngay trên mặt cuả gan (intraoperative ultrasound

of the liver) để xác nhận chỉ có một vết ở gan, và rồi sẽ cắt ung thư cùng với

thùy gan ấy ra. Nhưng khi vưà mở bụng ra, thì thấy ngay ung thư đã lan tràn

ở màng bụng ("gieo mầm ở màng bụng" - [peritoneal seedings]), và dĩ nhiên

phải đóng bụng không mổ để lấy ung thư ở gan ra được nưã (vì ung thư nay

đã thấm nhập toàn bụng, tức là bệnh toàn diện extensive disease), không còn

là bệnh giới hạn (limited disease) nưã.

Bnhân được gửi trả lại cho oncologist. Ở thời điểm này, có khó khăn

rất lớn cho medical oncologist: thấy bằng mắt (mở bụng ra) ung thư đang

tiến triển (tức là chưã trị bằng các chất chemotherapy trước đây không hiệu

quả) : dĩ nhiên phải đổi thuốc, nhưng từ nay trở đi, ngoài CEA ra - serum

carcino embryogenic antigen, thì làm sao biết đuợc chữa trị mình có hiệu

quả ra sao? (các tests PET/CAT trước đây đã không "nhìn" thấy bệnh đã

chuyển di đến màng bụng) (tôi chọn combination cũ , nhưng cọng thêm một

thuốc mới : Avastin. Combination này qúa mạnh , bnhân phải nhập viện 2

lần vì complications- cho nên phải giảm liều Irinotecan xuống 75%) .Trường

hợp này, không ai biết là sẽ ngưng chemotherapy ở điểm nào (vì nghĩ rằng

ngưng thuốc, thì ung thư thế nào cũng tiến). Bnhân này được gửi đến 2

oncologists nữa tại Boston (teaching hosp của Harvard), nhưng qua điện

thoại với các đồng nghiệp ấy, họ cũng không có cách gì khá hơn.

..............................

(note 1) : adjuvant đây có nghiã như "phòng ngưà" có nghiã là không

còn tìm thấy ung thư bằng tất cả mọi cách (all modalities) : khám cơ thể, các

blood tests, các thử nghiệm khác : PET/ CAT scans etc., cho thêm

chemotherapy vào để cho "chắc ăn" ) (concept về adjuvant chemotherapy

bắt đầu trong oncology ở ng thư vú : sau khi đã cắt ung thư ra, cho thêm

chemotherapy ngay SAU đó, thì xác suất diệt được ung thư cao hơn - cure

rate tăng - chỉ nói về concept, không đi vào con số -

(note 2) còn Neoadjuvant chemotherapy: tức là cho chemotherapy

TRƯỚC khi mổ, để ung thư nhỏ lại, dễ mổ hơn, dễ lấy hết ung thư ra: nay

literature cuả thế giới đã có nhiều data v/v này, trong ung thư phổi tế bào

không nhỏ (non-small cell carcinoma of the lung).

(note 3) trong oncology, khi chưã thì phải có measurable disease: tức

là phải đo vết ung thư (lesion) trước khi chưã, trong khi chữa và khi chấm

dứt không chữa nữa: đây gọi là "vết ung thư đo được " (measurable disease).

Trong văn chương oncology; định nghiã tiến triển cuả ung thư trong khi

chưã như sau: CR (Complete response): vết ung thư hoàn toàn biến mất,

trước 4 cm, nay zero; PR (partial response): ung thư đã giảm xuống nhưng

vẫn còn lớn hơn 50% so với trước khi chưã : tức là trước khi chưã 4cm, nay

còn 3 cm, Stable disease: (SD): ung thư đứng nguyên một chồ (trước 4 cm,

nay 4 cm), Progression: ung thư đang tiến, chưã trị không hiệu quả ( trước 4

cm , nay 5 cm).

(note 4) Luợng serum CEA có thể tăng trong ung thư colon, nhưng có

trường hợp không tăng, cho nên CEA không tăng không có nghiã là không

có ung thư: cũng như một số tests trong medicine: normal không có nghĩa là

normal: chẳng hạn ung thư đã chạy đến gan, thử nghiệm phòng hoá học

(Liver function tests - thường hoàn toàn bình thường).

Bs Nguyễn Tài Mai