C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y ĐĂNG KÝ KI M D CH Đ NG V T V N CHUY N Ấ Ể Ị Ộ Ậ Ậ Ể
S : ................../ĐK-KDĐVố
Kính g i:ử ..............……………......................................................
H tên ch hàng ọ ủ (ho c ng i đ i di n)ặ ườ ạ ệ : ........................................…................................….…................
Đ a ch giao d ch: …………………………………...…………………………...…………………...…..ị ỉ ị
CMND s : ………………….......................… C p ngày……../..…./…….….. t i………….……...…...ố ấ ạ
Đi n tho i: ………...…………. Fax: ………...…….….. Email: ………….………………….….……...ệ ạ
Đ ngh đ c làm th t c ki m d ch s hàng sau:ề ị ượ ủ ụ ể ị ố
Lo i đ ng v tạ ộ ậ Gi ngốTu iổTính bi tệM c đích s d ngụ ử ụ
Đ cựCái
Tngổ số
T ng s ổ ố (vi t b ng ch )ế ằ ữ : …………………………………......…………………………………………..
N i xu t phát: ……………………………...........…….. Tình tr ng s c kho ĐV: …………………….ơ ấ ạ ứ ẻ
S đ ng v t trên xu t phát t vùng/c s an toàn v i b nh: ………..…………………………..……….ố ộ ậ ấ ừ ơ ở ớ ệ
S đ ng v t trên đã đ c xét nghi m các b nh sau ố ộ ậ ượ ệ ệ (n u có)ế:
1/ ……………...…………… K t qu xét nghi m s …..…../………. ngày ..…../……/ …....….ế ả ệ ố
2/ …………………………… K t qu xét nghi m s …..…../………. ngày ..…../……/ …...….ế ả ệ ố
S đ ng v t trên đã đ c tiêm phòng v c xin v i các b nh sau ố ộ ậ ượ ắ ớ ệ (lo i v c xin, n i s n xu t)ạ ắ ơ ả ấ :
1/ …………………………………...…………….. tiêm phòng ngày …...…./……/ …..........….
2/ …………………………………...…………….. tiêm phòng ngày …..…./……/ …...........….
Tên t ch c, cá nhân nh p hàng:ổ ứ ậ ……………………………………………………..……………….
Đ a ch : …….....…………...…………...…….......……...... Đi n tho i: ……...........…………………… ị ỉ ệ ạ
N i đ n ơ ế (cu i cùng)ố: …………….......................……. Ph ng ti n v n chuy n: ...………………….…ươ ệ ậ ể
N i giao hàng trong quá trình v n chuy n ơ ậ ể (n u có)ế:
1/ ……...……………...……………...……………… S l ng: ……...…… Kh i l ng: ……..…....…ố ượ ố ượ
2/ ……...……………...……………...……………… S l ng: ……...…… Kh i l ng: ……..…...…ố ượ ố ượ
Đi u ki n b o qu n hàng trong quá trình v n chuy n: ...………………..…………....…..…………...….ề ệ ả ả ậ ể
Đ a đi m ki m d ch: ...………………...…………………..Th i gian ki m d ch: ...…………….……….ị ể ể ị ờ ể ị
Tôi xin cam đoan vi c đăng ký trên là đúng s th t và cam k t ch p hành đúng pháp lu t thú y.ệ ự ậ ế ấ ậ
Ý KI N C A C QUAN KI M D CHẾ Ủ Ơ Ể Ị Đ NG V TỘ Ậ
Đ ng ý ki m d ch t i đ a đi m.................….…...............ồ ể ị ạ ị ể
................... vào h i ….. gi ….. ngày ........./......./ …...…. ồ ờ
Vào s đăng ký s ...........…... ngày…...../ ......./ …...….ổ ố
KI M D CH VIÊN Đ NG V T Ể Ị Ộ Ậ
Đăng ký t i ................….........................ạ
Ngày ........ tháng .......năm …...….
T CH C/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝỔ Ứ
(Ký, đóng d u, ghi rõ h tên)ấ ọ