C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y ĐĂNG KÝ KI M D CH Ấ Ể Ị
S N PH M Đ NG V T V N CHUY N Ả Ẩ Ộ Ậ Ậ Ể
S :................../ĐK-KDSPĐVố
Kính g i:ử ..............……………......................................................
H tên ch hàng ọ ủ (ho c ng i đ i di n)ặ ườ ạ ệ : ........................................…................................….
….............
Đ a ch giao d ch: …………………………………...……………ĐT………...…………………...…..ị ỉ ị
Ch ng minh nhân dân s : …………………… C p ngày……../..…./…….….. t i………….……...ứ ố ấ ạ
…...
Đ ngh đ c làm th t c ki m d ch s hàng sau:ề ị ượ ủ ụ ể ị ố
Tên hàng Quy cách đóng gói S l ngố ượ Kh i l ngố ượ
(kg)
M c đích s d ngụ ử ụ
T ng sổ ố
T ng s ổ ố (vi t b ng ch )ế ằ ữ : …………………………………...…………………………….……………
S s n ph m đ ng v t trên đã đ c xét nghi m các ch tiêu v sinh thú y theo k t qu xét nghi mố ả ẩ ộ ậ ượ ệ ỉ ệ ế ả ệ
s ………/……… ngày….…/….../ ......…. c a ………....……ố ủ ….…..……………….……… (n uế
có).
Tên, đ a ch c s s n xu t: …………………………………………………………………..….ị ỉ ơ ở ả ấ
……….
...……………...…………...……………...…………...……………...…………...…...………..…....…..
Tên, đ a ch t ch c, cá nhân nh p hàng: ....…………...……………………………………..…...ị ỉ ổ ứ ậ
….......
…………………………………………………………………….……………………..
……………….
N i đ n ơ ế (cu i cùng)ố: …………………………………...…………..…………...………..
………………
Ph ng ti n v n chuy n: ...……………...……………...……...………………...…….….………...ươ ệ ậ ể
……
N i giao hàng trong quá trình v n chuy n ơ ậ ể (n u có)ế:
1/ ……...……………...……………...……………… S l ng: ……...…… Kh i l ng: ……..…....ố ượ ố ượ
…
2/ ……...……………...………………………….. …S l ng: ……...…… Kh i l ng: …….…...…ố ượ ố ượ
Đi u ki n b o qu n hàng trong quá trình v n chuy n: ...………………..…………....…..…………...ề ệ ả ả ậ ể
….
Các v t d ng khác liên quan kèm theo: ...……………...………………………………...….ậ ụ
……………
Đ a đi m ki m d ch:...………………….........................…Th i gian ki m d ch: ...……………...ị ể ể ị ờ ể ị
………
Tôi xin cam đoan vi c đăng ký trên là đúng s th t và cam k t ch p hành đúng pháp lu t thú y.ệ ự ậ ế ấ ậ
Ý KI N C A C QUAN KI M D CHẾ Ủ Ơ Ể Ị Đ NG V TỘ Ậ
Đ ng ý ki m d ch t i đ a đi m.................….…...............ồ ể ị ạ ị ể
......................................................................……............
Đăng ký t i ................….........................ạ
Ngày ........ tháng .......năm …...….
T CH C/CÁ NHÂN ĐĂNG KÝỔ Ứ
………… vào h i ….. gi …... ngày ........./......./ …...…. ồ ờ
Vào s đăng ký s ...........…... ngày…...../ ......./ …...….ổ ố
KI M D CH VIÊN Đ NG V T Ể Ị Ộ Ậ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
(Ký, đóng d u, ghi rõ h tên)ấ ọ