GI Y Đ NGH XÁC NH N S THU ĐÃ N P T I VI T NAMẤ Ề Ị Ậ Ố Ế Ộ Ạ Ệ
THEO HI P ĐNH GI A VI T NAM VÀ ...Ệ Ị Ữ Ệ (tên N c/Vùng lãnh th ký k t)....ướ ổ ế
(Dành cho các t ch c, cá nhân là đi t ng c trú n c ngoài)ổ ứ ố ượ ư ướ
Đ ngh đánh d u (x) vào ô tr ng thích h p:ề ị ấ ố ợ
Áp d ng cho t ch cụ ổ ứ
Áp d ng cho cá nhânụ
I. ĐI T NG Đ NGHỐ ƯỢ Ề Ị
1. Ng i n p thu :ườ ộ ế
1.1. Tên đy đ:...............................................................................................................ầ ủ
Gi y phép kinh doanh ho c Gi y phép hành ngh ấ ặ ấ ề
H chi u ộ ế
S : ..........................................ố
Ngày c p:......../......../............ t i ....................... C quan c p.............................ấ ạ ơ ấ
1.2. Tên s d ng trong giao d ch……………………………………………………ử ụ ị
1.3.a Đa ch t i Vi t Nam………………………………………………………........ị ỉ ạ ệ
S đi n tho i:…………………S Fax: ……… ố ệ ạ ố E-mail: ……………………...
Đa ch trên là:ị ỉ
Văn phòng ĐD
C s th ng trúơ ở ườ
N i làm vi cơ ệ
N i l u trúơ ư
Khác
Nêu rõ: ..............
1.3.b. Đa ch giao d ch t i Vi t Nam ị ỉ ị ạ ệ (n u khác v i đa ch nêu trên)ế ớ ị ỉ …....……………..
S đi n tho i:……………………S Fax: ……………E-mail: …………………ố ệ ạ ố
1.4. Mã s thu t i Vi t Nam ố ế ạ ệ (n u có)ế: .............. ..........................................................
1.5. Th i gian có m t t i Vi t Nam ho c th c hi n ho t đng t i Vi t Nam: ………ờ ặ ạ ệ ặ ự ệ ạ ộ ạ ệ
1.6. Đa ch t i N c ký k t: …………………………………………...............ị ỉ ạ ướ ế
S đi n tho i:…………………S Fax: ……… ố ệ ạ ố E-mail: ……………………...
1.7. T cách pháp lýư
Pháp nhânCá nhân hành ngh đc l p ề ộ ậ
Liên danh không t o pháp nhânạCá nhân hành ngh ph thu cề ụ ộ
Khác
Nêu rõ......................................
1.8. Mã s thu t i N c ký k t ố ế ạ ướ ế (n u có)ế
………....................................................................
1
M u s :ẫ ố 03/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông t ư
s 156 /2013/TT-BTC ngàyố
6/11/2013 c a B Tài chính)ủ ộ
2. Đi di n đc u quy nạ ệ ượ ỷ ề 1:
2.1. Tên đyầ
đ:...............................................................................................................ủ
Gi y phép kinh doanh ho c Gi y phép hành ngh ấ ặ ấ ề
CMND
H chi u ộ ế
S : ..........................................ố
Ngày c p:......../......../............ t i ....................... C quan c p.............................ấ ạ ơ ấ
2.2. Đa ch :....................................................................................ị ỉ
S đi n tho i:................. S Fax:............................... E-mail:.............................ố ệ ạ ố
2.3. Mã s thu (n u có):..............................................................................................ố ế ế
2.4. T cách pháp lýư
Pháp nhânCá nhân hành ngh ph thu cề ụ ộ
Liên doanh không t o thànhạ
pháp nhân
Khác
Đi lý thu (n u có)ạ ế ế Nêu rõ:........................................
II. ĐI T NG CHI TR THU NH PỐ ƯỢ Ả Ậ
(Tr ng h p nhi u đi t ng chi tr thu nh p, ph i l p b ng kê kèm theo Gi y đườ ợ ề ố ượ ả ậ ả ậ ả ấ ề
ngh này)ị
1. Tên đy đ:............................................................................................................ầ ủ
Gi y phép kinh doanh ho c Gi y phép hành ngh ấ ặ ấ ề
CMND
H chi u ộ ế
S : ..........................................ố
Ngày c p:......../......../............ t i ....................... C quan c p...........................ấ ạ ơ ấ
2. Đa ch :....................................................................................ị ỉ
S đi n tho i:................. S Fax:...............................E-mail:.............................ố ệ ạ ố
3. Mã s thu (n u có):............................................................................................ố ế ế
4. T cách pháp lýư
Pháp nhânCá nhân hành ngh ph thu cề ụ ộ
Liên danh không t o phápạ
nhân
Khác
Nêu rõ:.........................................
III. N I DUNG Đ NGHỘ Ề Ị
1. Năm đ ngh áp d ng Hi p đnh: ………………................................................ề ị ụ ệ ị
2. Đi t ng đ ngh , tu theo m c đích xin áp d ng Hi p đnh, l a ch n vàố ượ ề ị ỳ ụ ụ ệ ị ự ọ
đi n các thông tin đc ghi t i các m c t m c a đn b d i đây.ề ượ ạ ụ ừ ụ ế ướ
1 Tr ng h p đi t ng n p thu u quy n cho đi di n h p pháp th c hi n các th t c áp d ng Hi p đnh,ườ ợ ố ượ ộ ế ỷ ề ạ ệ ợ ự ệ ủ ụ ụ ệ ị
bên đc u quy n ph i kê khai đy đ các thông tin k c ph n I.2. c a Gi y đ ngh này.ượ ỷ ề ả ầ ủ ể ả ầ ủ ấ ề ị
2
a. Xác nh n s thu đã n p t i Vi t Nam: ậ ố ế ộ ạ ệ
a.1. S thu nh p ch u thu t i Vi t ố ậ ị ế ạ ệ
Nam: ....................................................................
a.2. Lo i thu nh p: …………………………………………………………………ạ ậ
a.3. Th i gian phát sinh thu nh p: ...............................................................................ờ ậ
a.4. S thu đã ố ế
n p: ......................................................................................................ộ
b. Xác nh n s thu phát sinh t i Vi t Nam nh ng không ph i n p doậ ố ế ạ ệ ư ả ộ
đc h ng u đãi thu : ượ ưở ư ế
b.1. S thu nh p thu c di n đc u ố ậ ộ ệ ượ ư
đãi: .....................................................................
b.2. Lo i thu nh p:…………………………………………………………………ạ ậ
b.3. Th i gian phát sinh thu nh p:...........................................................................ờ ậ
b.4. S thu /thu su t u ố ế ế ấ ư
đãi: ......................................................................................
IV. THÔNG TIN V GIAO D CH PHÁT SINH THU NH P LIÊN QUANỀ Ị Ậ
ĐN S THU Đ NGH ÁP D NG HI P ĐNHẾ Ố Ế Ề Ị Ụ Ệ Ị
1. Gi i trình tóm t t v giao d ch:ả ắ ề ị
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Gi i trình khác:ả
……………………………………………………………………………………
3. Tài li u g i kèm:ệ ử
1. ..........
2. ..........
3. ..........
Tôi cam đoan các thông tin, tài li u đã cung c p là đúng và ch u trách nhi m ệ ấ ị ệ
tr c pháp lu t v các thông tin, tài li u này./.ướ ậ ề ệ
NHÂN VIÊN ĐI LÝ THUẠ Ế
H và tên:…….ọ
Ch ng ch hành nghứ ỉ ề s :.ố......
Ngày .......tháng …....năm …....
NG I N P THU ho c ƯỜ Ộ Ế ặ
ĐI DI N H P PHÁP C A NG I N PẠ Ệ Ợ Ủ ƯỜ Ộ
THUẾ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ
3