C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------&-----------------
Hà N i, ngày……..tháng…….năm....ộ
Kính g i: ...............................................ử
GI Y Đ NGH XÁC NH N C TRÚ C A VI T NAMẤ Ề Ị Ậ Ư Ủ Ệ
GI Y Đ NGH XÁC NH N C TRÚ C A VI T NAMẤ Ề Ị Ậ Ư Ủ Ệ
(Dành cho các t ch c, cá nhân là đi t ng c trú c a Vi t Nam)ổ ứ ố ượ ư ủ ệ
I. Ng i n p thu :ườ ộ ế
Đánh d u (x) vào ô tr ng thích h p:ấ ố ợ
Áp d ng cho t ch c ụ ổ ứ
Áp d ng cho cá nhânụ
1. Tên đy đ:...........................................................................................................ầ ủ
Gi y phép kinh doanh ho c Gi y phép hành ngh ấ ặ ấ ề
CMND
H chi u ộ ế
S :.........................................................................ố
Ngày c p: ….../...…/……t i ...................................C quan c p........................ấ ạ ơ ấ
2. Tên s d ng trong giao d ch………………………………………………….ử ụ ị
3. T cách pháp lýư
Pháp nhân
Cá nhân hành ngh đc l p ề ộ ậ
Liên danh không t o pháp nhân ạ
Cá nhân hành ngh ph thu c ề ụ ộ
Khác
Nêu rõ:...........................................
4.a Đa ch t i Vi t Nam:………………………………………………………………ị ỉ ạ ệ
S đi n tho i:…………………S Fax: ……………… ố ệ ạ ố E-mail:
……………………
Đa ch trên là:ị ỉ
Tr s chính ụ ở
Nhà th ng trúở ườ
Khác
Nêu rõ...................
4.b. Đa ch giao d ch t i Vi t Nam ị ỉ ị ạ ệ (n u khác v i đa ch nêu trên)ế ớ ị ỉ
….............................
S đi n tho i:………………………S Fax: ………………E-mail: ………………ố ệ ạ ố
5. Qu c t ch: ố ị Vi t Nam ệ
N c kướ í k tế
N c khácướ
…………
6. Mã s thu t i Vi t Nam ố ế ạ ệ (n uế
có): ............................ ...............................................
7.a Đa ch t i N c ký ị ỉ ạ ướ
k t:................................................................................................ế
- -
1
M u s : ẫ ố 06/HTQT
(Ban hành kèm theo Thông t ư
s 156/2013/TT-BTC ngàyố
6/11/2013 c a B Tài chính)ủ ộ
S đi n tho i:………………………S Fax: ………………E-mail: ………………ố ệ ạ ố
Đa ch trên làị ỉ
Văn phòng ĐD
C s th ng trúơ ở ườ
N i làm vi c ơ ệ
N i l u trúơ ư
Khác
Nêu rõ............................
7.b. Đa ch giao d ch t i N c ký k t ị ỉ ị ạ ướ ế (n u khác v i đa ch nêu trên)ế ớ ị ỉ
…...........................
S đi n tho i:………………………S Fax: ………………E-mail: ………………ố ệ ạ ố
8. Mã s thu t i N c ký k t ố ế ạ ướ ế (n u có)ế:....................................................................
Năm đ ngh xác nh n đi t ng c trú:ề ị ậ ố ượ ư
t ……………….đn………………………ừ ế
Th i gian có m t t i Vi t Nam trong các năm xin xác nh n c trú ờ ặ ạ ệ ậ ư (ch áp d ng điỉ ụ ố
v i cá nhân)ớ
1………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………… ……
3…………………………………………………………………………………
Ngu n thu nh p ch y u c a b n thân cá nhân trong các năm nói trên phát sinh ồ ậ ủ ế ủ ả t ừ
(ch áp d ng đi v i cá nhân)ỉ ụ ố ớ :
Vi t Nam ệ N c ký k t ướ ế N c khác ướ ....................
II. Đi di n đc u quy nạ ệ ượ ỷ ề 1:
1. Tên đy đ:..........................................................................................................ầ ủ
Gi y phép kinh doanh ho c Gi y phép hành ngh ấ ặ ấ ề
CMND
H chi u ộ ế
S :...........................................................................ố
Ngày c p: ….../...…/……t i ...................................C quan c p........................ấ ạ ơ ấ
2. Đa ch giao d ch:....................................................................................ị ỉ ị
S đi n tho i:................. S Fax:............................... E-mail:..............................ố ệ ạ ố
3. Mã s thu ố ế (n u có)ế:.............................................................................................
4. T cách pháp lýư
Pháp nhânCá nhân hành ngh ph thu cề ụ ộ
Liên danh không t o phápạ
nhân
Khác
Đi lý thu (n u có)ạ ế ế Nêu rõ:..........................................
Tài li u g i kèm:ệ ử
1. ................
1 Tr ng h p ng i n p thu u quy n cho đi di n h p pháp th c hi n các th t c áp d ng Hi p đnh, bênườ ợ ườ ộ ế ỷ ề ạ ệ ợ ự ệ ủ ụ ụ ệ ị
đc u quy n ph i kê khai đy đ các thông tin k c ph n II c a Gi y đ ngh này.ượ ỷ ề ả ầ ủ ể ả ầ ủ ấ ề ị
- -
2
2. ................
3. ................
Tôi cam đoan các thông tin, tài li u đã cung c p là đúng và ch u trách nhi mệ ấ ị ệ
tr c pháp lu t v các thông tin, tài li u này./.ướ ậ ề ệ
NHÂN VIÊN ĐI LÝ THUẠ Ế
H và tên:…….ọ
Ch ng ch hành nghứ ỉ ề s :.ố......
...., ngày .......tháng …....năm …....
NG I N P THU ho c ƯỜ Ộ Ế ặ
ĐI DI N H P PHÁP C A NG I N PẠ Ệ Ợ Ủ ƯỜ Ộ
THUẾ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ
- -
3