.
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
H P Đ NG Đ I LÝ THU B O HI M Y T H C SINH SINH VIÊNỢ Ồ Ạ Ả Ể Ế Ọ
S HĐ:…………………….ố
-Căn c Lu t B o hi m y t s 25/2008/QH12 đ c Qu c h i n c C ng hòa Xãứ ậ ả ể ế ố ượ ố ộ ướ ộ
H i Ch Nghĩa Vi t Nam khóa XII thông qua ngày 14/11/2008. ộ ủ ệ
-Căn c Quy t đ nh s 41/2007/QĐ- TTg ngày 29/03/2007 c a Th t ng Chínhứ ế ị ố ủ ủ ướ
ph v vi c ban hành quy ch qu n lý tài chính đ i v i BHXH Vi t Nam. ủ ề ệ ế ả ố ớ ệ
Hôm nay, ngày .......... tháng .......... năm 20…… t i ………………………………………………ạ
Chúng tôi g m:ồ
1. BÊN A: B O HI M XÃ H IẢ Ể Ộ THÀNH PH H CHÍ MINHỐ Ồ
Đ i di n là Ông : ……………………………………………. Ch c v :ạ ệ ứ ụ
……………………
Đ a ch : ị ỉ .................................................................................... Đi n tho i: ệ ạ ……………….....
Tài kho n s : ả ố ……………………………………. ………………………………………….
D i đây g i là: ướ ọ C quan B o Hi m Xã H i.ơ ả ể ộ
2. BÊN B: ……………………………………………………………………………………
tr c thu c:ự ộ
……………………………………………………………………………………
Đ i di n là: Ông (Bà):…………………………………………... Ch c vạ ệ ứ ụ
…………………
Đ a ch :…………….……………………………………….… Đi n tho i:ị ỉ ệ ạ
…………………
D i đây g i là: ướ ọ Đ i lý.ạ
Hai bên th ng nh t ti n hành ký k t H p đ i lý thu BHYT theo các đi u kho nố ấ ế ế ợ ạ ề ả
sau:
Đi u 1: ềC quan BHXH y quy n cho Đ i lý th c hi n vi c thu b o hi m y t đ iơ ủ ề ạ ự ệ ệ ả ể ế ố
t ng h c sinh sinh viên tham gia t i tr ng.ượ ọ ạ ườ
Đi u 2:ề Bên B c Ông/Bà: …………………………………… S CMND:………………ử ố
do …….…………………… c p ngày …………………… làm đ i di n đ giao d ch v iấ ạ ệ ể ị ớ
bên A trong quá trình th c hi n h p đ ng này.ự ệ ợ ồ
Đi u 3: Quy n l i c a Đ i lýề ề ợ ủ ạ
-Đ c h ng t l hoa h ng ho c kinh phí cho công tác thu BHYT theo qui đ nh c aượ ưở ỷ ệ ồ ặ ị ủ
Lu t BHYT (s có h ng d n sau).ậ ẽ ướ ẫ
-Đ c tham gia các ch ng trình đào t o, t p hu n nghi p v thu BHYT, đ c h ngượ ươ ạ ậ ấ ệ ụ ượ ưở
các ch đ v khen th ng theo qui đ nh c a c quan BHXH.ế ộ ề ưở ị ủ ơ
-Đ c c quan BHXH cung c p bi u m u và các thông tin c n thi t v BHYT và hượ ơ ấ ể ẫ ầ ế ề ỗ
tr nghi p v .ợ ệ ụ
Đi u 4: Trách nhi m c a Đ i lýề ệ ủ ạ
-Tuyên truy n, v n đ ng h c sinh, sinh viên c a tr ng tham gia BHYT.ề ậ ộ ọ ủ ườ
.
-L p danh sách HSSV tham gia BHYT theo m u do c quan BHXH cung c p.ậ ẫ ơ ấ
-Th c hi n vi c thu và n p ti n BHYT HSSV k p th i t ng đ t theo h ng d n c aự ệ ệ ộ ề ị ờ ừ ợ ướ ẫ ủ
c quan BHXH.ơ
-Nh n th BHYT t c quan BHXH đ chuy n đ n HSSV k p th i tr c khi th cóậ ẻ ừ ơ ể ể ế ị ờ ướ ẻ
giá tr s d ng.ị ử ụ
-Cung c p cho c quan BHXH thông tin v ng i tham gia BHYT m t cách đ y đ vàấ ơ ề ườ ộ ầ ủ
trung th c.ự
Đi u 5: Quy n c a c quan BHXHề ề ủ ơ
-Ti n hành đ i chi u, ki m tra, quy t toán các ch ng t , th BHYT và các v n đ liênế ố ế ể ế ứ ừ ẻ ấ ề
quan đ n đ i lý theo đ nh kỳ hay đ t xu t.ế ạ ị ộ ấ
-Yêu c u đ i lý n p ti n, chuy n th BHYT đ n ng i tham gia đúng kỳ h n.ầ ạ ộ ề ể ẻ ế ườ ạ
-Ch m d t h p đ ng Đ i lý khi Đ i lý vi ph m các ch đ chính sách v BHYT, quiấ ứ ợ ồ ạ ạ ạ ế ộ ề
ch t ch c ho t đ ng và qu n lý thu BHYT.ế ổ ứ ạ ộ ả
Đi u 6: Trách nhi m c a c quan BHXHề ệ ủ ơ
-Cung c p cho đ i lý các văn b n, bi u m u c n thi t cho công tác thu BHYT theo quiấ ạ ả ể ẫ ầ ế
đ nh.ị
-Ph bi n k p th i các qui đ nh c a Nhà N c, c a c quan BHXH v BHYT và cácổ ế ị ờ ị ủ ướ ủ ơ ề
qui đ nh liên quan đ n ho t đ ng c a đ i lý. ị ế ạ ộ ủ ạ
-In, phát hành th BHYT, chuy n th k p th i cho Đ i lý sau khi Đ i lý đã g i danhẻ ể ẻ ị ờ ạ ạ ử
sách và n p ti n vào qu BHYT theo đúng qui đ nh. ộ ề ỹ ị
Đi u 7: Th i h n h p đ ngề ờ ạ ợ ồ
H p đ ng này có hi u l c:ợ ồ ệ ự
T ngày ……tháng ……năm 20…… đ n ngày ……tháng ……năm 20……ừ ế
Đi u 8: B i th ng thi t h i và gi i quy t tranh ch pề ồ ườ ệ ạ ả ế ấ
-Bên nào gây thi t h i do vi c vi ph m H p đ ng đ i lý thì ph i ch u trách nhi m b iệ ạ ệ ạ ợ ồ ạ ả ị ệ ồ
th ng.ườ
-Trong tr ng h p phát sinh tranh ch p liên quan đ n vi c th c hi n H p đ ng đ i lýườ ợ ấ ế ệ ự ệ ợ ồ ạ
mà không gi i quy t đ c b ng th ng l ng thì hai bên có th kh i ki n t i toà ánả ế ượ ằ ươ ượ ể ở ệ ạ
n i c trú c a b đ n.ơ ư ủ ị ơ
Đi u 9: Đi u kho n thi hànhề ề ả
-Hai bên cam k t th c hi n đ y đ các qui đ nh c a Nhà n c v ch đ BHYT và cácế ự ệ ầ ủ ị ủ ướ ề ế ộ
đi u kho n đã ký đ đ m b o quy n l i c a ng i đóng BHYT.ề ả ể ả ả ề ợ ủ ườ
-H p đ ng này đ c l p thành 3 b n có giá tr nh nhau, c quan B o hi m Xã h iợ ồ ượ ậ ả ị ư ơ ả ể ộ
gi 2 b n, Đ i lý gi 1 b n làm căn c th c hi n./.ữ ả ạ ữ ả ứ ự ệ
Đ i di n bên Aạ ệ Đ i di n bên Bạ ệ
(Ký, h tên, đóng d u)ọ ấ (Ký, h tên, đóng d u)ọ ấ