.
Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p – T do – H nh phúc ộ ậ ự ạ
Ợ Ồ
Ế Ọ
Ả
Ạ
Ể
H P Đ NG Đ I LÝ THU B O HI M Y T H C SINH SINH VIÊN S HĐ:…………………….
ố
s 25/2008/QH12 đ c Qu c h i n c C ng hòa Xã - Căn c Lu t B o hi m y t ậ ả ứ ế ố ượ ố ộ ướ ộ
ộ ệ ng Chính H i Ch Nghĩa Vi ủ ế ị ể t Nam khóa XII thông qua ngày 14/11/2008. ủ ố ủ ướ t Nam. - Căn c Quy t đ nh s 41/2007/QĐ- TTg ngày 29/03/2007 c a Th t ph v vi c ban hành quy ch qu n lý tài chính đ i v i BHXH Vi ế ả ứ ủ ề ệ ố ớ ệ
Hôm nay, ngày .......... tháng .......... năm 20…… t i ……………………………………………… ạ
Chúng tôi g m:ồ
1. BÊN A: B O HI M XÃ H I Ộ THÀNH PH H CHÍ MINH Ố Ồ Ả Ể
là Ông : ……………………………………………. ụ Ch c v : ứ Đ i di n ệ ạ ……………………
Đ a ch : ỉ .................................................................................... Đi n tho i: ạ ………………..... ệ ị
Tài kho n s : ả ố ……………………………………. ………………………………………….
D i đây g i là: C quan B o Hi m Xã H i. ướ ọ ơ ộ ể ả
2. BÊN B: ……………………………………………………………………………………
ộ thu c: tr c ự ……………………………………………………………………………………
Ông (Bà):…………………………………………... Ch c v ứ ụ Đ i di n là: ệ ạ …………………
ch :…………….……………………………………….… Đi n ệ ạ tho i: ỉ Đ a ị …………………
D i đây g i là: ướ ọ Đ i lý.ạ
ả Hai bên th ng nh t ti n hành ký k t H p đ i lý thu BHYT theo các đi u kho n ợ ấ ế ế ề ạ ố sau:
C quan BHXH y quy n cho Đ i lý th c hi n vi c thu b o hi m y t ủ ơ ự ệ ệ ể ả ế ố đ i ạ ng. Đi u 1: ề t ọ ượ ề i tr ng h c sinh sinh viên tham gia t ạ ườ
ử ố ạ ệ ể ị Bên B c Ông/Bà: …………………………………… S CMND:……………… Đi u 2: ề ớ do …….…………………… c p ngày …………………… làm đ i di n đ giao d ch v i bên A trong quá trình th c hi n h p đ ng này. ự ấ ệ ợ ồ
Đi u 3: Quy n l i c a Đ i lý ề ợ ủ ề ạ
ủ hoa h ng ho c kinh phí cho công tác thu BHYT theo qui đ nh c a ặ ồ ị Lu t BHYT (s có h - Đ c h ượ ưở ậ ng t l ỷ ệ ẽ ướ ng d n sau). ẫ
c h ượ ượ ưở ng
- Đ c tham gia các ch các ch đ v khen th ế ộ ề ươ ưở ng trình đào t o, t p hu n nghi p v thu BHYT, đ ệ ụ ấ ậ ng theo qui đ nh c a c quan BHXH. ủ ơ ạ ị
t v BHYT và h - Đ c c quan BHXH cung c p bi u m u và các thông tin c n thi ể ẫ ầ ấ ế ề ỗ
ượ ơ ợ tr nghi p v . ệ ụ
Đi u 4: Trách nhi m c a Đ i lý ủ ề ệ ạ
ng tham gia BHYT. - Tuyên truy n, v n đ ng h c sinh, sinh viên c a tr ủ ề ậ ộ ọ ườ
.
- L p danh sách HSSV tham gia BHYT theo m u do c quan BHXH cung c p. ẫ ấ ậ ơ
- Th c hi n vi c thu và n p ti n BHYT HSSV k p th i t ng đ t theo h ờ ừ ự ề ộ ợ ị ướ ẫ ủ ng d n c a
ệ ệ c quan BHXH. ơ
c khi th có ừ ơ c quan BHXH đ chuy n đ n HSSV k p th i tr ể ờ ướ ể ế ị ẻ ậ
- Nh n th BHYT t ẻ giá tr s d ng. ị ử ụ
- Cung c p cho c quan BHXH thông tin v ng ề ườ ấ ơ ầ ủ i tham gia BHYT m t cách đ y đ và ộ
trung th c.ự ề Đi u 5: Quy n c a c quan BHXH ề ủ ơ
, th BHYT và các v n đ liên - Ti n hành đ i chi u, ki m tra, quy t toán các ch ng t ể ứ ế ế ừ ẻ ề ấ
quan đ n đ i lý theo đ nh kỳ hay đ t xu t. ế ấ ị ố ạ ế ộ
i tham gia đúng kỳ h n. - Yêu c u đ i lý n p ti n, chuy n th BHYT đ n ng ề ể ẻ ế ầ ạ ộ ườ ạ
- Ch m d t h p đ ng Đ i lý khi Đ i lý vi ph m các ch đ chính sách v BHYT, qui ế ộ ề ứ ợ ạ ạ ạ ch c ho t đ ng và qu n lý thu BHYT. ấ ch t ế ổ ứ ồ ạ ộ ả
Đi u 6: Trách nhi m c a c quan BHXH ủ ơ ề ệ
t cho công tác thu BHYT theo qui - Cung c p cho đ i lý các văn b n, bi u m u c n thi ẫ ầ ể ấ ạ ả ế
đ nh. ị
- Ph bi n k p th i các qui đ nh c a Nhà N c, c a c quan BHXH v BHYT và các ủ ơ ủ ề ờ ị
ướ qui đ nh liên quan đ n ho t đ ng c a đ i lý. ổ ế ị ị ạ ộ ủ ạ ế
- ẻ ị ử ẻ ể ạ ạ ờ
In, phát hành th BHYT, chuy n th k p th i cho Đ i lý sau khi Đ i lý đã g i danh sách và n p ti n vào qu BHYT theo đúng qui đ nh. ề ộ ỹ ị
Đi u 7: Th i h n h p đ ng ờ ạ ợ ồ ề
H p đ ng này có hi u l c: ệ ự ợ ồ
T ngày ……tháng ……năm 20…… đ n ngày ……tháng ……năm 20…… ừ ế
Đi u 8: B i th ng thi t h i và gi i quy t tranh ch p ồ ườ ề ệ ạ ả ế ấ
ệ ạ ồ t h i do vi c vi ph m H p đ ng đ i lý thì ph i ch u trách nhi m b i ạ ệ ệ ạ ả ợ ồ ị
- Bên nào gây thi ng. th ườ
- Trong tr ợ ế ệ ệ ợ
c b ng th ng l ồ ự ng thì hai bên có th kh i ki n t ệ ạ ế ượ ằ ấ ươ ượ ể ở ườ mà không gi i quy t đ n i c trú c a b đ n. ơ ư ng h p phát sinh tranh ch p liên quan đ n vi c th c hi n H p đ ng đ i lý ạ i toà án ả ủ ị ơ
Đi u 9: Đi u kho n thi hành ề ề ả
c v ch đ BHYT và các - Hai bên cam k t th c hi n đ y đ các qui đ nh c a Nhà n ế ướ ề ế ộ
i đóng BHYT. ự ệ đi u kho n đã ký đ đ m b o quy n l ể ả ầ ủ ả ị i c a ng ề ợ ủ ủ ườ ề ả
ể ả ơ
2 b n, Đ i lý gi ư ả 1 b n làm căn c th c hi n./. gi - H p đ ng này đ ồ ả c l p thành 3 b n có giá tr nh nhau, c quan B o hi m Xã h i ộ ượ ậ ữ ứ ự ợ ữ ị ệ ạ ả
Đ i di n bên A (Ký, h tên, đóng d u) ạ ệ ọ ấ Đ i di n bên B (Ký, h tên, đóng d u) ấ ạ ệ ọ
