Ngày nhận bài: 13-10-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 16-11-2024 / Ngày đăng bài: 20-11-2024
*Tác giả liên hệ: Nguyễn Thanh Hiền. Khoa Bệnh Lý Sơ Sinh bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail:
md.thanhhien@gmail.com
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn 119
ISSN: 1859-1779
Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh; 27(5):119-124
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.05.14
Kết quả điều trị surfactant bằng phương pháp INSURE ở
trẻ mắc bệnh màng trong tại bệnh viện Nhân dân Gia
Định và các yếu tố liên quan
Nguyễn Thanh Hiền1,*, Nguyễn Trần Thị Huyền Dung1, Trương Thị Thanh Trúc1,
Phan Minh Trí1, Lê Đức Dũng1
1Khoa Bệnh lý sơ sinh bệnh viện Nhân dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Mục tiêu: Liệu pháp surfactant thay thế (LPSTT) bằng phương pháp INSURE trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ
sinh non là liệu pháp xâm lấn và còn tiểm ẩn nguy cơ thất bại cần đặt nội khí quản sau đó. Nghiên cứu này nhằm tìm ra
tỉ lệ thành công của INSURE và yếu tố liên quan đến tỉ lệ này.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca có phân tích.
Kết quả: Có 27 trẻ sinh non được đưa vào nghiên cứu. Tỉ lệ nam là 51,9%. Tuần tuổi thai trung bình là 31,1±2,1 tuần (thấp
nhất là 27 và cao nhất là 34,7). Giá trị trung vị của CNLS là 1600g [1200g- 2000g]. Trung vị giờ tuổi khi thực hiện INSURE
là 4 [2,7-5,3]. Tỉ lệ thành công của liệu pháp là 59,3%. Các thông số khí máu thay đổi sau INSURE theo hướng cải thiện
thông khí nhưng lại có tiến triển theo hướng toan chuyển hóa là SpO2, pH, pCO2, HCO3-, và rõ rệt hơn ở nhóm thành
công. Hai yếu tố độc lập: giới tính nam làm cải thiện kết quả điều trị với OR=5,88 (p=0,03); và AaDO2 >220 mmHg trước
INSURE làm xấu đi kết quả điều trị với OR=0,08 (p=0,04).
Kết luận: Tỉ lệ thành công của INSURE trong điều trị bệnh màng trong chưa cao. Giới tính nam và giá trị AaDO2 có giá
trị ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Cần thực hiện LPSTT sớm nhất có thể đặc biệt trong 2 giờ đầu sau sinh.
Từ khóa: bệnh màng trong; sơ sinh non tháng; INSURE
Viết tắt: liệu pháp surfactant thay thế, đặt nội khí quản bơm surfactant và rút nội khí quản
Abstract
RESULTS OF SURFACTANT REPLACEMENT THERAPY BY INSURE IN
INFANTS WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AND RELATIVE
FACTORS
Nguyen Thanh Hien, Nguyen Tran Thi Huyen Dung, Truong Thi Thanh Truc, Phan Minh Tri,
Le Duc Dung
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 5 * 2024
120 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.05.14
Objectives: Surfactant replacement therapy (SRT) by using INSURE procedure in the treatment of RDS in preterm
infants is invasive and has the potential risk of failure requiring subsequent intubation. This study aimed to find out the
success rate of INSURE and relative factors.
Methods: The study applied the case-series design.
Results: There were 27 premature infants with RDS who received SRT using the INSURE procedure. The proportion of
male infan is 51.9%. The average gestational age was 31.1±2.12 weeks. Median of age in hours to perform INSURE was
4 [2.7-5.3]. The success rate of SRT was 59.3%. Arterial blood gas parameters that changed after INSURE in the
direction of improved ventilation but progressed towards metabolic acidosis were SpO2, pH, pCO2, HCO3-, and were
more significant in the successful group. Two independent variables were associated with INSURE performance
outcome, including: male gender improving treatment outcomes with OR=5.88 (p=0.03); and AaDO2 >220 mmHg
before INSURE reduced treatment outcomes with OR=0.08 (p=0.04).
Conclusions: The success rate of the INSURE procedure was not high (59.3%). Sex and value of AaDO2 were potential
associated factors with the outcomes of procedure. SRT should be initiated as soon as possible, especially within the first 2-
hour after birth.
Keywords: RDS; preterm neonates; INSURE
Abbreviation: SRT (surfactant replacement therapy), INSURE (INtubation – SURfactant - Extubation), RDS (Respiratory
distress syndrome)
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh màng trong (BMT), còn gọi là hội chứng suy sụp hô
hấp sơ sinh (RDS), là một nguyên nhân thường gặp nhất gây
suy hô hấp ở trẻ sơ sinh non tháng, xuất hiện sau sanh vài giờ,
đa phần ngay sau khi chào đời. Những trẻ này được xử trí ban
đầu bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP - Nasal
Continuous Positive Airway Pressure), những trẻ đáp ứng
không hoàn toàn sẽ được chỉ định liệu pháp surfactant thay
thế (LPSTT).
LPSTT đóng vai trò chủ đạo trong việc kiểm soát RDS ở trẻ
sơ sinh non tháng, nó có thể làm tăng tỉ lệ sống sót và giảm độ
nặng của bệnh [1]. LPSTT được xem là thành công khi tình
trạng hô hấp ổn định sau khi can thiệp và không có chỉ định đặt
nội khí quản để thông khí cơ học xâm lấn. Hiện tại, LPSTT
phần lớn được thực hiện bằng 2 phương pháp INSURE
(INtubation-SURfactant-Extubation) và LISA (Less Invasive
Surfactant Administration). Phương pháp INSURE trong điều
trị RDS ở trẻ sinh non là liệu pháp xâm lấn truyền thống, dễ
thực hiện nhanh chóng với các bác sĩ trên lâm sàng nhưng còn
tiểm ẩn nhiều biến chứng, nguy cơ thất bại (cần đặt nội khí quản
sau đó) hơn so với phương pháp ít xâm lấn. Tuy nhiên, phương
pháp LISA ít xâm lấn chưa được thực hiện tại khoa của chúng
tôi tại thời điểm lấy mẫu hồi cứu.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu này nhằm xác định
mô tả các đặc điểm tiền căn sản khoa, lâm sàng, cận lâm sàng,
đặc điểm sử dụng surfactant trên các bệnh nhi trước và sau
phương pháp INSURE, xác định tỉ lệ thành công và mối liên
quan giữa tỉ lệ này với các đặc điểm trên. Kết quả của nghiên
cứu sẽ giúp ích trong thực hành lâm sàng trong điều trị trẻ
sinh non có bệnh màng trong.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả trẻ sơ sinh non tháng <35 tuần thai, nhập khoa Bệnh
Lý Sơ Sinh bệnh viện Nhân dân Gia Định được chẩn đoán
bệnh màng trong và thực hiện thủ thuật INSURE từ ngày
01/01/2020 đến ngày 30/06/2023.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Tất cả trẻ sơ sinh non tháng (<35 tuần thai) được chẩn đoán
RDS đáp ứng không hoàn toàn với thở NCPAP, và được thực
hiện thủ thuật INSURE trong vòng 24 giờ đầu sau sinh, không
phụ thuộc vào phân độ bệnh màng trong trên phim Xquang.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
Có bất kỳ tiêu chí nào sau đây: dị tật bẩm sinh nặng; thở
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 5 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.05.14 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 121
máy ngay sau sanh; bóp bóng FiO2 100% mà SpO2 <90%;
tràn khí màng phổi; xuất huyết phổi.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca có phân tích.
2.2.2. Cỡ mẫu
Lấy toàn bộ mẫu.
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ kiện
Ghi nhận tiền căn sản khoa, lâm sàng, xét nghiệm cận lâm
sàng tại thời điểm nhập viện, trước và trong vòng 6 giờ sau
thực hiện phương pháp INSURE dựa vào hồ sơ bệnh án. Các
dữ liệu thu thập theo bệnh án mẫu thống nhất, thiết kế sẵn.
2.2.4. Kiểm soát sai lệch
Kiểm soát sai lệch chọn lựa: định nghĩa rõ ràng đối tượng
đưa vào nghiên cứu. Chọn mẫu theo đúng tiêu chí đưa vào và
loại ra.
Kiểm soát sai lệch thông tin: thu thập thông tin theo một
bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.5. Biến số nghiên cứu
Chỉ định thực hiện INSURE: để duy trì SpO2 >90% (PaO2
>50 mmHg): Trẻ <29 tuần cần thở NCPAP với FiO2 >30%;
Trẻ >29 tuần cần thở NCPAP với FiO2 ≥ 40% hoặc a/APO2
<0,22 mmHg.
LPSTT bằng phương pháp INSURE được xem là thành
công khi: 6 giờ đầu sau liệu pháp, trẻ duy trì được thở NCPAP
với FiO2 <60% và SpO2 ≥ 90% và không có chỉ định thông
khí cơ học xâm lấn (có 1 trong các tiêu chí sau): suy hô hấp
nặng hơn; toan hô hấp (pH <7,2 và PaCO2 >60-65 mmHg);
giảm oxy máu (PaO2 <50 mmHg/gắng sức nhiều dù đã thở
NCPAP với FiO2 >60%); ngưng thở nặng (>3 cơn/giờ và tim
<100 lần/phút hay cần bóp bóng); xuất huyết phổi.
2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0 để xử lý.
Thống kê mô tả: các biến số định tính (tính tần số và tỉ lệ
phần trăm) các biến số định lượng (trị số trung bình/trung vị
và độ lệch chuẩn/khoảng tứ phân vị). Thực hiện so sánh cặp
các biến số trước và sau can thiệp phương pháp INSURE
bằng t test hoặc Wilcoxon đối với 2 trung bình, kiểm định
Mcnemar đối với biến là nhị giá. Phân tích hồi quy đơn biến
các yếu tố nguy cơ. Phân tích hồi quy đa biến với các yếu tố
có p >0,25 trong hồi quy đơn biến để tìm mối liên quan giữa
các yếu tố. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
3. KẾT QUẢ
Tổng kết dữ liệu trên hệ thống EHOS, có 29 hồ sơ có thực
hiện phương pháp INSURE tại khoa BLSS từ 01/2020 đến
06/2023. Có 2 hồ sơ đã đưa vào lưu trữ không xuất ra được,
còn lại 27 hồ sơ được đưa vào nghiên cứu. Trong mẫu này, có
16 ca thành công và 11 ca thất bại.
3.1. Đặc điểm chung của dân số
Bên cạnh đó, chúng tôi cũng ghi nhận 22/27 (81,5%) trẻ có
bà mẹ không có bệnh lý nội khoa. Chỉ có 3/27 (11,1%) trẻ có
mẹ bị tiền sản giật (Bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm chung của dân số (N=27)
Đặc điểm N (%)
Trung
bình±ĐLC/
Trung vị
[IQR] (min-
max)
Giới tính Nam
Nữ
14 (51,9)
13 (48,1)
Tuổi thai
(tuần)
<28 tuần
28-<32 tuần
32-<35 tuần
5 (18,5)
13 (48,2)
9 (33,3)
31,1±2,1
(27-34,7)
CNLS
(gram)
<1500g
≥1500g
13 (48,1)
14 (51,9)
1600g
[1200;2000]
(1000-2850)
Corticoid
trước sinh
Không
Không đủ
Đủ
17 (63,0)
4 (14,8)
6 (22,2)
Phương
pháp sinh
Ngả âm đạo
Mổ
14 (51,9)
13 (48,1)
Màu ối
Đục/Trong
Vàng
Không rõ màu
23 (85,2)
2 (7,4)
2 (7,4)
Thời gian
ối vỡ
<18g
≥18g
Không rõ giờ
24 (88,9)
1 (3,7)
2 (7,4)
Hồi sức
sau sinh
Không
Oxy qua cannula
Bóp bóng/mask
Đặt NKQ
6 (22,2)
5 (18,5)
12 (44,4)
4 (14,8)
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 5 * 2024
122 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.05.14
Đặc điểm N (%)
Trung
bình±ĐLC/
Trung vị
[IQR] (min-
max)
Loại
surfactant
Survanta®
Curosurf®
11 (40,7)
16 (59,3)
Liều (mg/kg):
110±12,9
160,9±39,4
Giờ bơm
surfactant
Survanta®
Curosurf®
Chung
-
5,7±3,3
2,3 [2,4;4,7]
4 [2,7;5,3]
3.2. Đặc điểm lâm sàng trước và sau phương
pháp INSURE
Các đặc điểm lâm sàng được đưa vào so sánh trước và sau
INSURE bao gồm: màu sắc da, silverman, nhịp thở, cơn
ngưng thở, nhịp tim, phương pháp hỗ trợ hô hấp. Chỉ có sự
xuất hiện cơn ngưng thở trước INSURE ít hơn so với sau liệu
pháp sự khác biệt có ý nghĩa, từ 3 (11,1%) lên 10 (37,0%)
trường hợp với p=0,02.
Phân độ Xquang phổi trước phương pháp INSURE (trong
vòng 2 giờ tuổi): không ghi nhận độ I, độ II có ở 8 ca (29,6%),
độ III có 17 ca (62,9%), và độ 4 có 2 ca (7,4%). Có 1 trường
hợp ghi nhận kèm viêm phổi hít.
Đặc điểm khí máu trước và sau phương pháp INSURE
(Bảng 2).
3.3. Kết quả của phương pháp INSURE
Trong 27 trẻ được ghi nhận, có 16 trẻ (59,3%) thành công,
và 11 trẻ (40,7%) thất bại. Không ghi nhận biến chứng nào
trong 6 giờ sau thực hiện INSURE.
3.4. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thành công
của phương pháp INSURE
Các yếu tố trong phân tích đơn biến có p <0,25 được đưa
vào phân tích đa biến bao gồm: giới tính, corticoid trước sinh,
hồi sức sau sinh, loại surfactant, cơn ngưng thở, nhịp tim,
FiO2, pH, pCO2, và AaDO2. Kết quả khi phân tích đa biến,
không có yếu tố nào có ý nghĩa (Bảng 3).
Bảng 2. Khí máu trước và sau phương pháp INSURE
Thông số
Dân số chung N=27 Nhóm thành công N1=16 Nhóm thất bại N2=11
Trước
bơm Sau bơm p Trước
bơm Sau bơm
p Trước
bơm Sau bơm p
Trung bình±ĐLC
FiO2 % 60,8±22,9 64,8±23,9 0,45 55,6±19,7 51,7±15,6 0,57 68,4±26,0 84,1±21,1 0,06
SpO2 % 95,6±3,0 97,5±1,9 0,01* 95,7±2,3 97,9±1,3 0,004*
95,5±3,8 96,8±2,6 0,28
pH 7,3±0,14 7,32±0,08 0,04 7,27±0,08 7,33±0,09 0,03 7,38±0,21 7,28±0,01 0,73
pCO2
(mmHg) 42,1±10,1 37,1±19,2 0,04*
44,3±10,7 37,4±21,1 0,15 37,1±6,9 36,2±9,7 0,66
pO2 (mmHg)
146,6±66,8 155,1±66,1 0,16 141,2±62,5 157,8±59,8 0,29 159,2±79,6 144,6±97,8 0,27
HCO3-
(mmol/L) 19,7±2,5 17,0±3,3 0,02 19,5±2,5 17,2±3,1 0,04 18,1±3,3 16,4±4,3 0,46
BE (mmol/L) -6,9±2,6 -7,8±3,7 0,46 -7,1±2,5 -7,4±3,7 0,79 -7,8±3,0 -9,5±3,8 0,50
AaDO2
(mmHg) 241,7±151,5 193,9±118,4
0,98 194,8±134,2 171,8±106,4
0,87 349,1±140,8
276,9±140,4
0,80
* Phép kiểm định phi tham số Wilcoxon. Giá trị p còn lại của so sánh 2 trung bình cặp Paired sample t-test
Bảng 3: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến thành công của phương pháp INSURE
Đặc điểm
Thành công (N1=16) Thất bại (N2=11)
OR (KTC 95%) p
n (%), hoặc trung bình±ĐLC, hoặc trung vị [25;75] (giá
trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất)
Giới tính (nam) 11 (68,8) 3 (27,3) 5,88 (1,08-33,3) 0,03
AaDO2 >220 (mmHg) (n=23) 5 (31,3%) 6 (85,7%), n=7 0,08 (0,01-0,81) 0,03
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 5 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.05.14 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 123
4. BÀN LUẬN
4.1. Kết quả chung
Trong nghiên cứu này, 2/3 số trẻ nằm trong nhỏ hơn 32 tuần
tuổi thai (66,7%). Tỉ lệ giới tính trẻ nam nữ tương tự nhau
(51,9% và 48,1%). CNLS có giá trị trung vị là 1600g
[1200g;2000g], trẻ có cân nặng nhỏ nhất là 1000g và lớn nhất
là 2850g. Không ghi nhận biến chứng gần (tràn khí màng phổi,
xuất huyết phổi, hạ huyết áp) trong vòng 6 giờ đầu sau bơm.
4.2. Đặc điểm sử dụng surfactant
Tỉ lệ sử dụng 2 loại surfactant có chênh lệch nhau
Survanta® 40,7% và Curosurf® 59,3%; quyết định sử dụng
loại surfactant nào tùy vào tuổi thai, cân nặng và lâm sàng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi giờ tuổi khi thực hiện phương
pháp INSURE chung cho cả 2 loại surfactant có trung vị là 4
[2,7;5,3], chưa phù hợp với khuyến cáo. Giờ tuổi bắt đầu thực
hiện ảnh hưởng đến kết quả điều trị của LPSTT, càng bắt đầu
điều trị sớm, đặc biệt trong 2 giờ đầu thì kết quả thành công
càng cao [2-4]. Do đó cần xém xét các biện pháp để thực hiện
liệu pháp sớm hơn. Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận các
đặc điểm về sử dụng surfactant có ảnh hưởng đến kết quả của
phương pháp INSURE. Điều này có thể do thời gian bắt đầu
can thiệp của chúng tôi còn chưa thực sự sớm (4 giờ tuổi) và
do mẫu nghiên cứu còn chưa đủ lớn.
4.3. Lâm sàng và cận lâm sàng
Đa số các đặc điểm lâm sàng mà chúng tôi xét đến đều thay
đổi trước và sau phương pháp INSURE không có ý nghĩa
ngoại trừ sự xuất hiện của cơn ngưng thở (p=0,02). Sau
phương pháp INSURE có tỉ lệ ngưng thở nhiều hơn (từ 11,1%
lên đến 37%) tương tự nghiên cứu của Đặng Thị Hoài Nam
và Phạm Vân Anh [5,6]. Thời điểm thực hiện INSURE trong
nghiên cứu của chúng tôi còn muộn so với khuyến cáo, ban
đầu trẻ còn đang trong giai đoạn bù trừ, tăng công hô hấp sau
đó trẻ đuối sức dẫn tới tăng tỉ lệ ngưng thở.
Phân độ II và III của bệnh màng trong trên phim X quang
chiếm đa số (29,6% và 62,9%). Bệnh màng trong độ IV ít
gặp, chỉ có 2 trường hợp (7,4%) do việc dự phòng corticoid
trước sinh được sử dụng rộng rãi và nếu có thì phần lớn được
chuyển viện ngay sau sinh nên ít khi được cho định phương
pháp INSURE tại khoa. Ghi nhận này tương đồng với nghiên
của tác giả Trần Thị Thủy và Đặng Thị Hoài Nam tại 2 bệnh
viện sản – nhi [5,7]. Ghi nhận trên phim X quang có 1 trẻ có
kèm theo viêm phổi hít, do trong giai đoạn chuyển dạ trẻ có
hít ối, kèm theo những nhịp thở ban đầu đẩy ối vào phế quản.
Việc này dẫn tới chậm quá trình nở phổi của trẻ, làm nặng
thêm tình trạng suy hô hấp và cần hỗ trợ thở NCPAP kéo dài
hơn (ở trẻ này là 20 ngày), tuy nhiên, trẻ này vẫn nằm trong
nhóm thành công của INSURE. Cần có nghiên cứu với cỡ
mẫu lớn hơn để làm rõ về vấn đề này.
So với khí máu trước khi thực hiện INSURE, các chỉ số
SpO2, pH, pCO2, HCO3- cho thấy có cải thiện về mặt thông
khí và trao đổi khí nhưng lại chuyển biến theo hướng toan
chuyển hóa nhiều hơn chung cho cả 2 nhóm và rõ ràng hơn ở
nhóm trẻ thành công. Kết quả của chúng tôi tương đồng với
nghiên cứu của Phạm Vân Anh về sự cải thiện thông khí tại
phổi [6]. Xu hướng toan chuyển hóa sau INSURE trong
nghiên cứu này một mặt do những trẻ này đều là non tháng,
có khả năng nhiễm trùng sơ sinh sớm vốn đã có toan chuyển
hóa; mặt khác thời gian thực hiện thủ thuật còn chưa sớm
được như khuyến cáo là 2 giờ tuổi, làm tăng toan chuyển hóa
từ stress thiếu oxy ở các mô. Ở nhóm trẻ thành công, việc trao
đổi CO2 diễn ra tốt hơn do đó chỉ số HCO3- không nhận được
bù trừ từ hô hấp nên giảm rõ rệt, còn trẻ thất bại mặc dù cũng
giảm HCO3- nhưng có kèm theo sự thông khí kém hơn, ứ CO2
nhiều hơn nên không ghi nhận được sự khác biệt về thống kê.
4.4. Yếu tố liên quan
Phân tích đơn biến cho thấy giới tính nam làm tăng tỉ lệ
thành công và giá trị AaDO2 trước INSURE làm giảm tỉ lệ
thành công. Nhưng khi kết hợp lại cùng các yếu tố khác trong
phân tích đa biến thì lại không có yếu tố nào có ý nghĩa.
Nghiên cứu của chúng tôi có hạn chế về kích thước cỡ mẫu,
các biến số được thu thập hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án không
đầy đủ. Cần có nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn hơn.
5. KẾT LUẬN
Tỉ lệ thành công của phương pháp INSURE trong điều trị
bệnh màng trong chưa cao, 59,3%. 2 yếu tố độc lập: giới tính
nam làm tăng tỉ lệ thành công và giá trị AaDO2 >220 mmHg
làm giảm tỉ lệ này. Cần có biện pháp thực hiện LPSTT sớm
hơn đặc biệt trong 2 giờ đầu sau sinh theo khuyến cáo.