T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
253
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SUY TUỶ XƯƠNG BẰNG PHÁC ĐỒ
ATG NGỰA PHỐI HỢP CYCLOSPORIN A VÀ ELTROMBOPAG
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU TW (2020 - 2023)
Nguyễn Thị Nhung1, Võ Thị Thanh Bình1, Đỗ Thị Thuý1,
Trần Thị Hồng1, Đào Phan Thu Hường1, Nguyễn Thị Thu Hằng1,
Nguyễn Thị Nhài1, Nguyễn Hà Thanh1
TÓM TẮT30
Phác đồ ATG ngựa phối hp Cyclosporin A
(CSA) là phác đồ ức chế miễn dịch tiêu chuẩn
điều trị suy tuỷ xương mức độ nặng không đủ
điều kiện ghép. Thêm Eltrombopag vào phác đồ
này giúp tăng tỉ lệ đáp ứng mà không làm tăng
độc tnh. Mục tiêu: Mô tả kết quả bước đầu điều
trị suy tủy xương bằng phác đồ ATG ngựa phối
hp CSA và Eltrombopag tại Viện Huyết học –
Truyền máu trung ương. Đối tượng: 24 bệnh
nhân suy tủy xương không đủ điều kiện ghép
đưc điều trị bằng phác đồ ATG ngựa phối hp
CSA và Eltrombopag tại Viện Huyết học –
Truyền máu TW (2020 - 2023). Phương pháp
nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh, hồi cứu. Kết
quả: Tỉ lệ đáp ứng về huyết học tại thi điểm 3
tháng: đáp ứng chung 66,7%, đáp ứng hoàn toàn
20,8% và 6 tháng: đáp ứng chung 70,8%, đáp
ứng hoàn toàn 33,3%. Thi gian trung bnh có
đáp ứng là 3,3 tháng. Tác dụng phụ thưng gặp
là phản ứng dị ứng, tăng huyết áp, tổn thương
gan thận, rối loạn điện giải; hầu hết ở mức độ nhẹ
và trung bình. Tỉ lệ sống toàn bộ 2 năm ước tnh
83,6%, tái phát gặp 1 bệnh nhân, xuất hiện đái
huyết sắc tố gặp 1 bệnh nhân. Kết luận: Phác đồ
ATG ngựa phối hp CSA và Eltrombopag có tỉ
1Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thị Nhung
SĐT: 0974931086
Email: nhungnt.nihbt@gmail.com
Ngày nhận bài: 05/8/2024
Ngày phản biện khoa học: 05/8/2024
Ngày duyệt bài: 01/10/2024
lệ đáp ứng cao và đáp ứng sớm với các tác dụng
phụ hầu hết ở mức độ nhẹ và trung bnh.
SUMMARY
RESULTS OF TREATMENT
ACQUIRED APLASTIC ANEMIA
WITH HORSE ATG PLUS
CYCLOSPORINE AND
ELTROMBOPAG IN NATIONAL
INSTITUTE OF HEMATOLOGY AND
BLOOD TRANSFUSION (2020 - 2023)
Object: Study response and side effects of
horse ATG plus cyclosporine and Eltrombopag.
Patients: 24 severe aplastic anemia and
transplant-ineligible patients who were treated
with horse ATG plus cyclosporine and
Eltrombopag from 2020 – 2023 in National
Institute of Hematology and Blood Transfusion.
Results: At 3 months, the overall response rate
was 66.7%, the percentage of patients who had a
complete response was 20.8%. At 6 months, the
overall response rate was 70.8%, the percentage
of patients who had a complete response was
33.3%. The median times to the first response
were 3.3 months. The common side effects were
allergic reactions, hypertension, liver and kidney
toxicity, electrolyte disturbance. All side effects
were mild and moderate. The 2-year overall
survival was 83.6%, 1 relapse patient, 1 patient
with clonal expansion of paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria. Conclusion: The addition of
eltrombopag to horse ATG plus CSA protocol
improved the rate of hematologic response
without additional toxic effects.
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
254
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tủy xương là một bệnh lý huyết học
lành tnh nhưng có thể dẫn đến tử vong và
gánh nặng bệnh tật nặng nề. Phác đồ ức chế
miễn dịch phối hp ATG ngựa (hATG) với
CSA là phác đồ tiêu chuẩn cho bệnh nhân
suy tủy xương mức độ nặng và không đủ
điều kiện ghép tế bào gốc[1]. Nghiên cứu
năm 2017 của Viện sức khoẻ Hoa Kỳ (NIH)
cho thấy việc thêm Eltrombopag (ELT) vào
phác đồ hATG phối hp CSA giúp tăng tỉ lệ
đáp ứng tới 94% tại thi điểm 6 tháng, tỉ lệ
sống 2 năm là 97% [2]. Nhiều nghiên cứu
khác trên thế giới cũng đã chứng minh hiệu
quả của phác đồ này. Tại viện Huyết học -
Truyền máu trung ương, nghiên cứu trên 60
bệnh nhân suy tuỷ xương đưc điều trị phác
đồ hATG phối hp CSA (2011 – 2020) cho
thấy tỉ lệ đáp ứng là 65% tại thi điểm 12
tháng[3]. Việc bổ sung Eltrombopag vào
phác đồ ức chế miễn dịch đưc thực hiện từ
năm 2020. V vậy, nhóm nghiên cứu tiến
hành đề tài với mục tiêu: Mô tả kết quả bước
đầu điều trị suy tủy xương bằng phác đồ
ATG ngựa phối hợp CSA và Eltrombopag tại
Viện Huyết học – Truyền máu trung ương
(2020 - 2023).
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
24 bệnh nhân suy tủy xương không đủ
điều kiện ghép đưc điều trị bằng phác đồ
ATG ngựa phối hp CSA và Eltrombopag tại
Viện Huyết học – Truyền máu TW từ tháng
01/2020 đến tháng 12/2023.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca
bệnh, hồi cứu
- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn
bộ
- Các tiêu chuẩn nghiên cứu:
❖ Tiêu chuẩn chẩn đoán Suy tủy xương
(theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một
số bệnh lý huyết học - Bộ Y tế 2022)[3]:
❖ Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị về huyết
học: (theo tiêu chuẩn của NIH 2017) [2]:
❖ Tiêu chuẩn về các tác dụng phụ
thưng gặp (NCI CTCAE v5.0 năm 2017)
❖ Phác đồ hATG phối hp CSA và ELT
(theo nghiên cứu của NIH 2017) [2]:
- Các biến số nghiên cứu:
- Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu:
tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm
trước điều trị, thi gian theo di sau điều
trị,…
- Đáp ứng điều trị: BCTT, tiểu cầu,
Hemoglobin, hồng cầu lưới, huyết tuỷ đồ,
sinh thiết tuỷ xương,…
- Biến chứng: phản ứng dị ứng, nhiễm
trng, ph đại li, tăng huyết áp, giảm magie
máu, tăng a uric, tăng men gan, suy thận, tái
phát, chuyển thể,…
- Thu thập, xử lý số liệu và phân tch kết
quả các chỉ số nghiên cứu về: đặc điểm bệnh
nhân nghiên cứu, kết quả đáp ứng về huyết
học, thi gian sống cn, tác dụng phụ thưng
gặp,…
- Xử lý số liệu: Phần mềm SPSS 20.0
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
nghiên cứu
Nghiên cứu gồm 24 bệnh nhân với tuổi
trung bnh là 24 tuổi (7 - 55 tuổi), trong đó
bệnh nhi chiếm 41,7%, bệnh nhân lớn tuổi
chiếm 20,8%. Thi gian theo di trung vị sau
điều trị là 21 tháng (dao động 6 - 44 tháng).
Trong nhóm nghiên cứu, các bệnh nhân chủ
yếu là suy tuỷ xương mức độ nặng và rất
nặng, chiếm 83,3%.
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
255
Bảng 3.1: Đặc điểm chung bnh nhân nghiên cứu (n=24)
Đặc điểm
n (%)
Trung vị (Min – max)
Thi gian theo di sau điều trị (tháng)
-
21 (6 - 44)
Tuổi bệnh nhân (tuổi)
-
24 (7 - 55)
Nhóm tuổi
<18
10 (41,7)
-
18 - 40
9 (37,5)
-
> 40
5 (20,8)
-
Mức độ bệnh
Nặng
16 (66,6)
-
Rất nặng
4 (16,7)
-
Trung bình
4 (16,7)
-
Tại thi điểm chẩn đoán các bệnh nhân có chỉ số tế bào máu rất thấp, hầu hết nhân phụ
thuộc truyền hồng cầu và tiểu cầu. Có 2 bệnh nhân kèm PNH với biểu hiện thiếu hụt
CD55/59, chiếm 8,3%. Không bệnh nhân nào có bất thưng công thức nhiễm sắc thể.
Bảng 3.2: Đặc điểm về xét nghim khi chẩn đoán (n=24)
n (%)
Trung bình (min-max)
-
0,4 (0,1 – 2,6)
-
9 (3 - 16)
-
77 (62 - 98)
-
20 (10 - 90)
2 (8,3)
-
0
-
3.2. Kết quả điều trị suy tuỷ xương
bằng hATG phối hợp CSA và ELT
3.2.1. Đáp ứng điều trị về huyết học
Biểu đồ 3.1 cho thấy tỉ lệ đáp ứng điều trị
về huyết học tăng dần theo thi gian, tỉ lệ
đáp ứng chung (ORR) tại thi điểm 3 tháng,
6 tháng, 9 tháng và 12 tháng lần lưt là
66,7%, 70,8%, 73,9% và 73,9%; trong đó tỉ
lệ đáp ứng toàn bộ (CR) tương ứng là 20,8%,
33,3%, 39,1% và 39,1%. Thi gian trung
bnh xuất hiện đáp ứng với điều trị là 3,3
tháng (1 – 15 tháng).
Biểu đồ 3.1: Đáp ứng điều trị về mặt huyết học theo thời gian
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
256
Kết quả tuỷ xương tại thi điểm 6 tháng
sau điều trị cho thấy nhóm bệnh nhân có đáp
ứng tuỷ xương phục hồi rất tốt với số lưng
tế bào tuỷ bnh thưng (81 G/L), mật độ tế
bào tuỷ bnh thưng chiếm 10/17 bệnh nhân,
giảm sinh 5/17 bệnh nhân và tăng sinh 2/17
bệnh nhân. Nhóm không có đáp ứng, tnh
trạng tuỷ xương hầu như không thay đổi so
với khi chẩn đoán bệnh.
Bảng 3.3: Kết quả xét nghim tuỷ xương ti thời điểm 6 tháng
Xét nghiệm tuỷ xương
Nhóm có đáp ứng
(n=18)
Nhóm không đáp ứng
(n=6)
Số lưng tế bào tuỷ (G/L)
81 (30 - 213)
12 (5 - 56)
Sinh thiết tuỷ xương
10 bnh thưng
1 bnh thưng
2 tăng sinh
5 Mỡ hoá hoàn toàn
6 giảm sinh
3.2.2. Một số biến chứng thường gặp
của phác đồ hATG phối hợp CSA và ELT
Phản ứng dị ứng với biểu hiện mẩn ngứa
và nổi ban đỏ có tỉ lệ cao nhất (50%), sau đó
là tăng huyết áp (25%) và ph đại li
(16,7%), sốt (16,7%) và rét run (8,3%).
Nhiễm trng trong 1 tháng đầu gặp ở 4 bệnh
nhân chiếm 16,7%, gồm 1 nhiễm khuẩn
huyết, 1 nhiễm khuẩn tiêu hoá, 2 CMV tái
hoạt động.
Bảng 3.4: Biến chứng theo biểu hin lâm sàng (n=24)
Biểu hiện
n
Tỉ lệ %
Mẩn ngứa, ban đỏ
12
50
Sốt
4
16,7
Rét run
2
8,3
Ph đại li
4
16,7
Tăng huyết áp
6
25
Nhiễm trng trong 1 tháng đầu
4
16,7
Tổn thương gan là biến chứng thưng
gặp khi sử dụng CSA và ELT. Trong nghiên
cứu này, tăng billirubin gặp ở 83,3% bệnh
nhân, chủ yếu độ 2, chỉ có 3/20 bệnh nhân ở
độ 3; tăng men gan gặp ở 20,8% bệnh nhân,
chỉ ở mức độ 1 và 2. Tác dụng phụ trên thận
gồm tăng creatinin gặp ở 20,8% bệnh nhân
và chỉ ở độ 1; tăng tăng Kali máu 8,3%. Tác
dụng phụ thưng gặp khác là tăng acid urici
62,5% và hạ magie máu 100%.
Bảng 3.5: Biến chứng theo tổn thương các cơ quan (n=24)
Biến chứng
n (%)
Mức độ
Gan
Tăng Billirubin
20 (83,3)
Độ 1: 3/20
Độ 2: 14/20
Độ 3: 3/20
Tăng men gan
5 (20,8)
Độ 1: 1/5
Độ 2: 4/5
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 2 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
257
Thận
Tăng creatinin
5 (20,8)
Độ 1: 5/5
Tăng kali máu
2 (8,3)
Hạ Magie máu
24 (100)
Tăng acid uric
15 (62,5)
3.3. Tình trạng sống còn, tiến triển bệnh
Biểu đồ Kaplan Meier với thi gian theo di sau điều trị trung bnh là 21 tháng, có 3/24
bệnh nhân tử vong tại thi điểm sau 12 tháng, ước tnh OS 2 năm đạt 83,6%; 1 bệnh nhân tái
phát, 1 bệnh nhân xuất hiện PNH, không bệnh nhân nào tiến triển thành MDS/AML.
Bảng 3.6: Tnh trng sống còn, tiến triển
Tái phát
1/24
Tử vong
3/24
Xuất hiện PNH mới
1/24
Tiến triển MDS/AML
0
Biểu đồ 3.2: Thời gian sống thêm toàn bộ
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi và mức độ nặng của bệnh suy tuỷ
xương là các yếu tố tiên lưng khả năng đáp
ứng điều trị với phác đồ ức chế miễn dịch
phối hp Eltrombopag. Nghiên cứu của NIH
(2017) và châu Âu (2022) cho thấy tuổi trên
40 và mức độ rất nặng có tỉ lệ đáp ứng chung
và đáp ứng hoàn toàn tại thi điểm 6 tháng
thấp hơn các nhóm khác [4],[5]. Các bệnh
nhân trong nghiên cứu chủ yếu là mức độ
nặng và rất nặng (83,3%), chỉ số tế bào máu
khi chẩn đoán bệnh rất thấp, nguy cơ chảy
máu và nhiễm trng cao, có thể đe doạ tnh
mạng ngưi bệnh. Hầu hết bệnh nhân phụ
thuộc truyền máu và tiểu cầu. Theo các
nghiên cứu lớn trên thế giới, tỉ lệ mắc suy tuỷ
xương kèm PNH có thể tới 40%, tỉ lệ bất
thưng karyotype khoảng 8%, thưng gặp
bất thưng nhiễm sắc thể số 7 (-7). Giải trnh
tự gen thế hệ mới giúp phát hiện các đột biến
mắc phải (đột biến soma) trong bệnh suy tuỷ
xương. Việc thêm Eltrombopag vào phác đồ