Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:151

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là khảo sát huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI và mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp. Khảo sát sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), tăng huyết áp (THA) ảnh hƣởng đến hơn một tỷ ngƣời, gây tử vong cho hơn 9,4 triệu ngƣời mỗi năm. Phát hiện và kiểm soát THA giúp làm giảm những biến cố về tim mạch, đột quị và suy thận [1]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy THA đang gia tăng nhanh chóng. Năm 2008, theo điều tra của Viện tim mạch quốc gia tỷ lệ ngƣời trƣởng thành độ tuổi từ 25 tuổi trở lên bị THA chiếm 25,1%, đến năm 2017 con số bệnh nhân THA là 28,7% [2],[3]. Độ cứng động mạch (ĐCĐM) là yếu tố tiên lƣợng biến cố và tử vong do tim mạch. Mối quan hệ giữa độ ĐCĐM và THA, cũng nhƣ THA làm biến đổi ĐCĐM đã đƣợc nhiều nghiên cứu đề cập [4],[5]. Huyết áp 24 giờ đƣợc chứng minh là yếu tố dự báo biến cố tim mạch tốt hơn so với đánh giá huyết áp tại phòng khám, thông qua những biến đổi về thông số huyết áp và ĐCĐM lƣu động (Ambulatory Arterial Stiffness Index: AASI). Tuy nhiên, thông số huyết áp thay đổi liên tục trong 24 giờ và AASI bị ảnh hƣởng bởi những thay đổi đó nên việc đánh giá biến đổi ĐCĐM có thể bị ảnh hƣởng tác động này [6],[7]. Chỉ số Tim - cổ chân (Cardio-Ankle Vascular Index: CAVI) là thông số đánh giá ĐCĐM không xâm lấn, đƣợc chứng minh không phụ thuộc vào huyết áp tại thời điểm đo [8],[9]. Do huyết áp có thể thay đổi liên tục trong ngày nên nghiên cứu mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI không chỉ làm rõ những tác động ngắn hạn, mà còn tìm mối liên quan 24 giờ của huyết áp với ĐCĐM. Hiểu rõ mối liên quan này sẽ giúp khắc phục đƣợc những nhƣợc điểm của đánh giá ĐCĐM thông qua phƣơng pháp đo huyết áp đơn lẻ tại phòng khám, cũng nhƣ sự biến đổi CAVI ở bệnh nhân THA trƣớc và sau điều trị.
2 Đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI trên thế giới nhằm tìm hiểu sự biến đổi CAVI dƣới tác động của huyết áp 24 giờ, cũng nhƣ sự vai trò của CAVI trong đánh giá sự biến đổi ĐCĐM ở bệnh nhân THA trong quá trình điều trị. Tuy nhiên, vẫn còn đó những mối liên quan, những tác động giữa huyết áp 24 giờ với CAVI chƣa đƣợc tìm hiểu rõ ràng và cần tiếp tục nghiên cứu [10],[11]. Với mong muốn làm sáng tỏ hơn mối liên quan giữa huyết áp 24 giờ với CAVI, cũng nhƣ sự biến đổi các thông số này trƣớc và sau điều trị ở bệnh nhân THA, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số Tim - Cổ chân (CAVI) ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát trước và sau điều trị” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI và mối liên quan giữa chỉ số CAVI với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tăng huyết áp. 2. Khảo sát sự biến đổi huyết áp 24 giờ, chỉ số CAVI ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát sau: 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng điều trị.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, phân loại, cơ chế bệnh sinh, tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1. Định nghĩa Theo WHO, chẩn đoán THA tại phòng khám khi có ít nhất 2 lần đo trị số huyết áp tâm thu (HATT)  140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng (HATTr)  90mmHg trong ít nhất 2 lần thăm khám liên tiếp [1]. 1.1.2. Phân loại Cách phân loại tăng huyết thƣờng đƣợc sử dụng là dựa vào trị số huyết áp. Bảng 1.1. Phân loại huyết áp theo Ủy ban phòng chống huyết áp 7 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Bình thƣờng < 120 và < 80 Tiền THA 120-139 và/hoặc 80-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2  160 và/hoặc  100 * Nguồn: theo Chobanian A.V. và cộng sự 2003 [12] Bảng 1.2. Phân loại huyết áp theo Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam năm 2015 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ƣu < 120 và < 80 Huyết áp bình thƣờng < 130 và/hoặc < 85 Huyết áp bình thƣờng cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và < 90 Tiền THA: Kết hợp huyết áp bình thƣờng và bình thƣờng cao, nghĩa là HATT từ 120 - 139 mmHg và/hoặc HATTr từ 80 - 89 mmHg * Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13]
4 Bảng 1.3. Phân loại THA theo Hội huyết áp Châu Âu/ Hội tim mạch Châu Âu 2018 HATT HATTr Phân loại (mmHg) (mmHg) Tối ƣu < 120 và < 80 Huyết áp bình thƣờng < 130 và/hoặc < 85 Huyết áp bình thƣờng cao 130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 và
5 Sự gia tăng của Norepinephrine trong máu ở bệnh nhân THA là nguyên nhân chính dẫn đến tăng hoạt tính giao cảm. Hệ giao cảm thận đóng vai trò chính trong duy trì huyết áp của cơ thể, thông qua chất trung gian hóa học lƣu hành trong máu tác động đến thận làm tăng tiết renin từ đó kích hoạt hệ Renin- angiotesin-aldosterone (RAA) làm tăng giữ muối và nƣớc làm tăng khối lƣợng tuần hoàn dẫn đến tăng áp lực máu trong lòng mạch. Mặt khác, kích thích này làm giảm lƣu lƣợng máu đến thận dẫn đến vòng xoắn bệnh lý mà hậu quả là huyết áp của bệnh nhân tăng lên dƣới kích thích của hệ giao cảm [16]. 1.1.3.3. Hệ Renin-angiotesin-aldosterone Hệ RAA có vai trò quan trọng trong duy trì huyết áp động mạch thông qua cơ chế tác động thần kinh giao cảm và các tế bào cận cầu thận. Dƣới tác động kích thích các tế bào cận cầu thận tiết ra enzym có tên là Renin. Renin tác dụng lên một protein do gan sản xuất là angiotesin tạo ra một peptid (10 acid amin) là angiotesin I, rồi angiotesin I biến thành angiotesin II (acid amin) có tác dụng làm co cơ trơn thành mạch làm huyết áp tăng. Đồng thời renin kích thích thƣợng thận tiết aldosterone gây giữ muối và nƣớc làm tăng khối lƣợng tuần hoàn dẫn đến THA [16]. 1.1.3.4. Rối loạn chức năng nội mạc Rối loạn chức năng nội mạc là nguyên nhân hay hậu quả của THA còn đang tranh cãi, tuy nhiên có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan mật thiết giữa rối loạn chức năng nội mạc với THA. Nội mạc mạch máu sản xuất ra các yếu tố dãn mạch, đặc biệt là nitric oxide (NO) và các yếu tố co mạch. NO có tác dụng dãn mạch, ức chế ngƣng tập tiểu cầu, ức chế phì đại cơ trơn thành mạch giúp bảo vệ thành mạch, chống vữa xơ và huyết khối. Ở bệnh nhân THA nồng độ NO giảm rõ rệt, dẫn đến rối loạn cơ chế dãn của mạch máu [17]. Endothelin, một chất co mạch mạnh có vai trò là một trong những chất hóa học chính tham gia vào việc duy trì trƣơng lực mạch máu. Endothelin đƣợc tế bào nội mạc sản xuất ra có tác dụng gây co cơn trơn thành mạch,
6 đồng thời làm phì đại và phát triển tế bào này. Ở bệnh nhân THA nguyên phát nồng độ endothelin tăng hơn so với ngƣời bình thƣờng [18]. 1.1.3.5. Các chất hoạt hóa Bradykinin là một peptid gây hạ huyết áp thông qua cơ chế giãn mạch toàn thân, dãn mạch thận và lợi niệu. Trong các thử nghiệm lâm sàng cho thấy, khi tiêm bradykinin vào động mạch cánh tay sẽ làm dãn mạch, mức độ dãn mạch phụ thuộc vào nồng độ bradykinin [19]. Năm 2013, một thử nghiệm trên mạch vành của bò, nhằm đánh giá tác động gây dãn mạch của bradykinin. Trong thử nghiệm, mạch vành bò đƣợc gây co thắt chủ động trƣớc thử nghiệm, hiệu quả dãn mạch của bradykinin bị giảm khi ức chế tổng hợp nitric oxide (NO) và tổng hợp prostaglandin [20]. 1.1.4. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và Việt Nam 1.1.4.1. Tình hình tăng huyết áp trên thế giới Theo báo cáo của WHO (2013), tỷ lệ THA ở ngƣời trƣởng thành 28,5% (27,3 - 29,7%) ở nƣớc có thu nhập cao và 31,5% (30,2 - 32,9%) ở những nƣớc có thu nhập thấp và trung bình [1]. Tại Châu Âu, theo thống kê năm 2015 có trên 150 triệu ngƣời bị THA, tỷ lệ bệnh nhân THA ở ngƣời lớn khoảng 30% - 45% [14]. Cũng nhƣ các châu lục khác trên thế giới, tỷ lệ THA và kiểm soát huyết áp có sự khác biệt nhau giữa các nƣớc ở Châu Á. Tại Nhật Bản, có khoảng 43 triệu ngƣời bị THA tuy nhiên chỉ 50% bệnh nhân đƣợc điều trị, 25% trong số đó điều trị đạt huyết áp mục tiêu là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại nƣớc này [21]. Đối với Ấn Độ, theo ƣớc tính tỷ lệ THA trên 25%, trong đó ngƣời cao tuổi (> 70 tuổi) bị THA chiếm gần 60%, tỷ lệ kiểm soát huyết áp chỉ đạt dƣới 15% [22]. Theo điều tra năm 2013, có khoảng 26,6% ngƣời trƣởng thành bị THA tại Trung Quốc, mặc dù nƣớc này đã có nhiều biện pháp nhằm kiểm soát THA tuy nhiên tỷ lệ kiểm soát huyết áp còn thấp, chỉ đạt 15% [23],[24]. Tại Đông Nam Á, theo điều tra của Malaysia (2013), tỷ lệ ngƣời trên 18 tuổi mắc THA chiếm 32,7% [25].
7 Nhƣ vậy, tỷ lệ THA của các nƣớc trên thế giới mặc dù có khác biệt nhau nhƣng đều gia tăng nhanh chóng, đặc biệt số bệnh nhân điều trị và kiểm soát THA còn thấp, ngay cả những nƣớc phát triển. 1.1.4.2. Tình hình tăng huyết áp tại Việt Nam Tại Việt Nam có sự gia tăng nhanh chóng về tỷ lệ mắc THA trong nhƣng năm qua. Theo điều tra của viện Tim mạch - bệnh viện Bạch Mai năm 2001-2002 ở các tỉnh phía Bắc, ghi nhận tỷ lệ THA trong cộng đồng chiếm 16,32%, chỉ có 11,5% trong số đó đƣợc điều trị [26]. Năm 2012, theo nghiên cứu của Phạm Thái Sơn và cộng sự, tỷ lệ THA ở ngƣời từ 25 tuổi trở lên chiếm khoảng 25,1% và 29,6% bệnh nhân đƣợc điều trị, nhƣng chỉ có 10,7% điều trị đạt huyết áp mục tiêu [2]. Công bố khảo sát của WHO STEPS năm 2015 có 18,9% ngƣời trƣởng thành độ tuổi từ 18 đến 69 bị THA [27]. Cùng với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật tại nƣớc ta cũng có sự thay đổi giống nhƣ các nƣớc phát triển. Có sự gia tăng nhanh chóng những bệnh mạn tính, trong đó có THA. Theo khảo sát năm 2017, tỷ lệ THA tại Việt Nam đang gia tăng hơn so với các nghiên cứu trƣớc, chiếm khoảng 28,7% và có 37,7% bệnh nhân điều trị chƣa đạt huyết áp mục tiêu [3]. Giữa các vùng miền, tỷ lệ THA có sự khác nhau. Theo nghiên cứu của Trần Quốc Cƣờng và cộng sự (2020) tại thành phố Hồ Chí Minh, có 535 (chiếm 24,3%) trong tổng số 2203 ngƣời đƣợc khảo sát bị THA và chỉ có 52,1% trong số đó sử dụng thuốc điều trị [28]. Tại các tỉnh miền núi phía Bắc, tỷ lệ THA ở ngƣời trƣởng thành trên 18 tuổi chiếm 30 % theo nghiên cứu của Đỗ Nam Khánh và cộng sự (2020) [29]. 1.2. Phƣơng pháp đo huyết áp lƣu động 24 giờ 1.2.1. Lịch sử của huyết áp lưu động 24 giờ Huyết áp động mạch đầu tiên đƣợc đo bởi Stephan Hales vào năm 1733, thông thƣờng việc đo huyết áp thực hiện cố định tại phòng khám và đƣợc chứng minh là đại lƣợng thay đổi. Maurice Sokolow, qua nghiên cứu thấy nhiều bệnh nhân mặc dù có trị số huyết áp đo tại phòng khám cao hơn những ngƣời bình thƣờng tuy nhiên tuổi thọ của họ không giảm đi. Trên cơ sở này,
8 năm 1962 ông và cộng sự phát minh ra thiết bị theo dõi huyết áp lƣu động (Ambulatory blood pressure monitoring: ABPM) cho phép đo huyết áp kể cả hoạt động và nghỉ ngơi mà không cần có sự can thiệp của thầy thuốc [30]. Mặc dù theo dõi huyết áp lƣu động 24 giờ đƣợc chứng minh có nhiều ƣu điểm hơn so với đo huyết áp tại phòng khám, tuy nhiên phƣơng pháp này chủ yếu đƣợc dùng trong các nghiên cứu. Năm 2014, dựa trên 600 bài báo cáo khoa học Hội THA Châu Âu chính thức đƣa ra khuyến cáo về theo dõi huyết áp 24 giờ. Khuyến cáo này đã giúp giải quyết ba vấn đề lớn [31]: + Những bệnh nhân nào nên đƣợc chỉ định theo dõi huyết áp lƣu động. + Phƣơng pháp áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lƣu động trong thực hành lâm sàng. + Cách tổ chức theo dõi huyết áp lƣu động trong các cơ sở y tế. 1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định đo huyết áp lưu động 24 giờ Theo Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC), huyết áp lƣu động 24 giờ đƣợc chỉ định và chống chỉ định cho [31]. 1.2.2.1. Chỉ định * Chỉ định bắt buộc + Xác định ―THA áo choàng trắng‖ ở bệnh nhân đang điều trị THA: - ―THA áo choàng trắng‖ ở những ngƣời không bị THA. - Hiệu ứng ―THA áo choàng trắng‖ ở ngƣời đang điều trị hoặc chƣa đƣợc điều trị THA. - THA kháng trị giả do hiệu ứng ―THA áo choàng trắng‖ ở những ngƣời đang điều trị. + Xác định hiện tƣợng THA ẩn dấu: - Phát hiện THA ẩn dấu ở những ngƣời chƣa đƣợc điều trị THA. - Phát hiện THA ẩn dấu ở bệnh nhân đang điều trị thuốc hạ áp.
9 + Xác định THA 24 giờ bất thƣờng: - THA ban ngày. - THA khi ngủ trƣa/hạ huyết áp sau bữa ăn. - THA ban đêm đơn độc. + Đánh giá điều trị huyết áp: - Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp 24 giờ. - Xác định THA kháng trị. * Chỉ định không bắt buộc + Đánh giá THA buổi sáng và đỉnh huyết áp sáng sớm. + Sàng lọc và theo dõi hội chứng ngƣng thở khi ngủ. + Đánh giá độ biến thiên huyết áp. + Đánh giá THA ở trẻ em và thanh thiếu niên. + Đánh giá THA trong thai kỳ. + Đánh giá THA ở ngƣời cao tuổi. + Đánh giá THA ở bệnh nhân nguy cơ cao. + Xác định hạ huyết áp khi đi lại. + Xác định THA trong bệnh Parkinson. + Đánh giá THA ở bệnh nhân có bệnh lý nội tiết. 1.2.2.2. Chống chỉ định Đo huyết áp bằng huyết áp lƣu động 24 giờ đƣợc chứng minh không gây biến cố đặc biệt, phƣơng pháp này chỉ cân nhắc trong một vài trƣờng hợp: + Bệnh nhân có rối loạn đông máu nặng, do có thể gây tụ máu trên da vùng băng quấn. + Bệnh nhân dị ứng với các chất cấu tạo băng quấn (dị ứng latex). + Cánh tay có cầu nối động tĩnh mạch (bệnh nhân có cầu tay nhân tạo chạy thận chu kỳ).
10 1.2.3. Cách áp dụng và phân tích kết quả huyết áp lưu động 24 giờ trong thực hành lâm sàng 1.2.3.1. Thiết bị và phần mềm Hầu hết các thiết bị, phần mềm đo và phân tích kết quả đo huyết áp lƣu động đều đƣợc xác nhận của các tổ chức thiết bị, trung tâm nghiên cứu uy tín kiểm tra và chứng nhận, phổ biến nhất là giao diện theo tiêu chuẩn của ESH [32]. Một phần mềm tiêu chuẩn phải đáp ứng những yêu cầu sau [33]: + Báo cáo các số liệu thiết yếu: - Biểu đồ biểu thị tất cả các số đo huyết áp với các khoảng thời gian ban ngày, ban đêm và khoảng huyết áp bình thƣờng. - Các số liệu HATT trung bình, HATTr trung bình và tần số tim trung bình. - Tỷ lệ % giảm HATT và HATTr về ban đêm. - Số liệu thống kê theo thời gian HATT, HATTr và tần số tim trung bình trong 24 giờ, ban ngày (lúc thức), ban đêm (lúc ngủ) cùng với độ lệch chuẩn và số lần đo huyết áp không bị lỗi. - Thông báo các lần đo bị lỗi. + Yêu cầu không bắt buộc: - Báo cáo kết quả do phần mềm phân tích tự động cho biết kiểu hình huyết áp 24 giờ bình thƣờng hay bất thƣờng, số lần đo không bị lỗi có đủ theo yêu cầu hay không ? - Cung cấp đồ thị tần số tim và huyết áp trung bình. - Báo cáo xu hƣớng huyết áp dùng để so sánh các lần theo dõi lặp đi lặp lại. - Có khả năng lƣu trữ dữ liệu. + Báo cáo dùng cho nghiên cứu: - Có khả năng lƣu trữ và xuất dữ liệu thô cho việc kiểm tra và phân tích.
11 - Cung cấp các thông số đánh giá biến thiên (nhƣ độ lệch chuẩn của huyết áp 24 giờ và các khoảng thời gian ban ngày, ban đêm, hệ số biến thiên, biến thiên trung bình), các tính toán diện tích dƣới đƣờng cong, các thông số về quá tải huyết áp, ĐCĐM lƣu động (AASI)… 1.2.3.2. Các ngưỡng và các khái niệm cơ bản của phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ * Các ngưỡng chẩn đoán bằng huyết áp lưu động 24 giờ Các nghiên cứu lớn trên thế giới đã chứng minh ngƣỡng giá trị về huyết áp của huyết áp 24 giờ thấp hơn so với đo huyết áp tại phòng khám, trong đó PAMELA là một nghiên cứu lớn tại Italia với 4.577 ngƣời bình thƣờng tham gia. Tất cả các đối tƣợng đều đƣợc đánh giá huyết áp trung bình bằng 2 phƣơng pháp: huyết áp 24 giờ và đo huyết áp phòng khám [34]. Năm 2007, nghiên cứu đa quốc gia IDACO đƣợc tiến hành trên 5 quốc gia gồm: Nhật, Đan Mạch, Bỉ, Thụy Điển trong đó có 5.682 ngƣời bình thƣờng đƣợc đánh giá huyết áp bằng huyết áp 24 giờ [35]. Bảng 1.4. Các ngƣỡng chẩn đoán tăng huyết áp bằng huyết áp 24 giờ qua các khuyến cáo Khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Hội huyết áp Châu Âu/ (Năm) Nam 2015 Hội tim mạch Châu Âu 2018 HATT HATTr HATT HATTr (mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg) Thông số huyết áp Ban ngày( hoặc lúc ngủ dậy) ≥ 135 ≥ 85 ≥ 135 ≥ 85 Ban đêm ( hoặc lúc đi ngủ) ≥ 120 ≥ 70 ≥ 120 ≥ 70 24 giờ ≥ 130 ≥ 80 ≥ 130 ≥ 80 * Nguồn: theo Trần Văn Huy và cộng sự 2018 [13], Williams B. và cộng sự (2018)[14] * Các khái niệm sử dụng trong phương pháp đo huyết áp lưu động 24 giờ
12 + Khái niệm ban ngày và ban đêm Ban ngày và ban đêm đƣợc định nghĩa chính xác nhất theo thời gian ngủ do ngƣời đƣợc theo dõi thông báo bằng thẻ nhật ký (các khoảng thời gian thức và ngủ). Có thể dùng các cách cố định về thời gian ngày - đêm và ngƣợc lại (ví dụ: Ban ngày đƣợc đặt mặc định về thời gian từ 9:00 giờ đến 21:59 giờ và ban đêm đƣợc mặc định từ 01:00 giờ đến 06:00 giờ), trong theo dõi huyết áp lƣu động 24 giờ không có khoảng tính giờ ngủ trƣa [33], [36]. + Trũng huyết áp Theo hƣớng dẫn của ESH ―trũng huyết áp‖ là khoảng chênh lệch giữa trung bình huyết áp ban đêm của HATT và tâm trƣơng so với trung bình huyết áp ban ngày [37]. Sự chênh lệch này đƣợc thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm và đƣợc tính theo công thức: Trũng huyết áp = [(trung bình huyết áp ban ngày) - (trung bình huyết áp ban đêm)] x 100%. Sự chênh lệch đƣợc chia thành: - ―Có trũng huyết áp ban đêm‖ (dipper): Xảy ra khi trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm lớn ≥ 10% và ≤ 20% so với huyết áp trung bình ban ngày. ―Có trũng huyết áp sâu‖ khi trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm lớn hơn 20% so với huyết áp trung bình ban ngày. - ―Không có trũng huyết áp ban đêm‖ (nondipper): Xảy ra khi trạng thái giảm huyết áp trung bình ban đêm < 10% so với huyết áp trung bình ban ngày. + Đỉnh huyết áp buổi sáng Có đỉnh huyết áp buổi sáng khi HATT và HATTr tăng lên ít nhất 20/15 mmHg, tính từ huyết áp thấp nhất trong quá trình ngủ đến trung bình 2 giờ đầu tiên sau khi tỉnh giấc [38],[39],[40].
13 1.2.4. Giá trị của huyết áp lưu động 24 giờ trong chẩn đoán, tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị Phƣơng pháp đo huyết áp lƣu động 24 giờ có khả năng cung cấp đầy đủ những thông số huyết áp trong ngày của bệnh nhân mà các phƣơng pháp đo huyết áp tại phòng khám và tại nhà không thể đáp ứng đƣợc. Với ƣu điểm có nhiều giá trị đo trong 24 giờ với các khoảng giá trị trung bình của huyết áp ngày và đêm, giúp đánh giá một cách chính xác những thay đổi ngắn hạn cũng nhƣ dài hạn huyết áp của bệnh nhân trong chẩn đoán và điều trị. Mặt khác, huyết áp lƣu động 24 giờ có vai trò trong phân tích sự tác động của yếu tố môi trƣờng sống, xúc cảm…đến sự biến đổi tăng hoặc giảm huyết áp trong ngày. Trên cơ sở dữ liệu thu đƣợc từ huyết áp 24 giờ, bác sỹ lâm sàng có thể đánh giá toàn diện hơn về tình trạng THA, cũng nhƣ phát hiện đƣợc những trƣờng hợp bệnh nhân có tụt huyết áp nguy hiểm trong ngày [41],[42]. Staessen J.A và cộng sự (1999), nghiên cứu mối tƣơng quan giữa huyết áp tâm thu phòng khám và huyết áp tâm thu lƣu động 24 giờ ở bệnh nhân cao tuổi, đƣợc chẩn đoán THA nhƣng không điều trị với các biến cố tim mạch. Kết quả cho thấy, huyết áp lƣu động 24 giờ có mối tƣơng quan với biến cố tim mạch chặt chẽ hơn so với huyết áp phòng khám[43]. Trong nghiên cứu Ohasama, Hara A. và cộng sự (2012) chứng minh thông số huyết áp ban ngày của huyết áp lƣu động 24 giờ có vai trò dự báo nguy cơ đột quỵ mạnh hơn so với thông số huyết áp đo thu đƣợc tại phòng khám. Mặt khác, nghiên cứu cũng cho thấy trên cùng một quần thể, những biến động về huyết áp ban ngày và ban đêm thu đƣợc từ huyết áp lƣu động 24 giờ đều có mối liên quan chặt chẽ với những biến cố mạch não ( phát hiện trên phim chụp cộng hƣởng từ mạch não)[44]. Với những ƣu điểm vƣợt trội so với phƣơng pháp đánh giá huyết áp tại phòng khám và tại nhà, huyết áp lƣu động 24 giờ đƣợc khuyến cáo sử
14 dụng thƣờng quy trong chẩn đoán, tiên lƣợng và đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân THA[13],[14],[40]. 1.3. Độ cứng động mạch, mối liên quan đến tăng huyết áp và các phƣơng pháp đánh giá không xâm lấn 1.3.1. Khái niệm độ cứng động mạch Độ cứng động mạch là thuật ngữ dùng chỉ khả năng co giãn động mạch theo chu kỳ co bóp của tim [45]. Các thuật ngữ khác nhƣ sự co giãn, giãn nở và đàn hồi là các tính chất khác nhau nói lên bản chất của cứng động mạch. Các thuật ngữ này mặc dù có quan hệ chặt chẽ với nhau, tuy nhiên chúng không hoàn toàn đồng nhất với nhau [46]. 1.3.2. Độ cứng động mạch và tăng huyết áp Tăng áp lực nội mạch hoặc THA đƣợc chứng minh gây sản xuất collagen quá mức. Các mạch máu đàn hồi (động mạch) trở nên cứng hơn, kết quả một quá trình liên quan với tuổi đƣợc gia tăng lên do tác động của THA. THA có thể tác động biến đổi ĐCĐM về cả hai phƣơng diện chức năng và cấu trúc. ĐCĐM đƣợc chứng minh có khả năng hồi phục tức thời hoặc kéo dài trên động mạch chủ ngực cũng nhƣ các nhánh của nó, khi huyết áp của cơ thể tăng đột ngột. Ở ngƣời trẻ THA làm tăng sức đề kháng xuôi dòng ở tiểu động mạch, gây nên áp lực giãn mạch tăng truyền ngƣợc lại trên động mạch đàn hồi trung tâm. Điều này làm cho màng đàn hồi đang chịu tải của động mạch lớn bị căng ra thêm và trở nên cứng hơn. THA theo thời gian dẫn đến tái cấu trúc mạch máu, phì đại và tăng sinh thay đổi cấu trúc làm xơ cứng chính bản thân các động mạch này. THA ở ngƣời trẻ thƣờng biểu hiện với HATTr cao trong các dạng tăng HATT và HATTr hoặc tăng HATTr đơn độc. Ngƣợc lại, tăng HATT đơn độc của ngƣời già, liên quan với tăng HATT và
15 giảm HATTr, thƣờng biểu hiện với áp lực mạch mở rộng là dấu hiệu của tăng ĐCĐM. ĐCĐM thƣờng thấy ở những ngƣời cao tuổi với tăng HATT là đặc trƣng bởi đứt gãy các protein elastin, tăng sinh collagen và lắng đọng canxi thƣờng xuyên gắn với giãn rộng động mạch chủ. Khi các động mạch lớn giãn, căng thành và tác động mạch đập tăng, làm trầm trọng thêm thoái hóa thành động mạch, do đó bắt đầu ngay một tác động phản hồi dƣơng mà theo đó THA dẫn đến tăng thoái hóa hơn nữa [5],[47]. Benetos A. và cộng sự (2002) phát hiện ra rằng hàng năm tỷ lệ tiến triển của vận tốc sóng mạch (PWV) trên ở bệnh nhân đƣợc điều trị THA cao hơn so với các đối tƣợng huyết áp bình thƣờng, cho thấy tiến triển nặng lên của ĐCĐM trên đối tƣợng THA dù đƣợc điều trị. Ngoài ra, các nhà điều tra còn thấy rằng huyết áp động mạch trung bình, biểu hiện sức đề kháng ngoại vi, không tăng trong suốt 6 năm theo dõi nhƣng PWV thì tiến triển lớn gấp 3 lần và khó kiểm soát hơn nhiều so với việc kiểm soát tốt mức THA. Dernellis J. và cộng sự (2004), nhận thấy mối tƣơng quan giữa ĐCĐM chủ với huyết áp và tuổi khi đánh giá sự biến ĐCĐM trên 2.512 ngƣời bình thƣờng trong vòng 4 năm. Kết quả cho thấy, biến đổi ĐCĐM chủ có mối liên quan đến THA và tuổi của đối tƣợng nghiên cứu. Ở cả 2 nghiên cứu trên, có thể nhận thấy hậu quả của điều trị không thƣờng xuyên hoặc không đƣợc điều trị ở bệnh nhân THA sẽ dẫn đến tăng tốc độ ĐCĐM tăng dần theo tuổi [48],[49]. Thông thƣờng, ĐCĐM là hậu quả của THA chứ không phải là nguyên nhân của nó, nhƣng đã có bằng chứng rằng mối quan hệ giữa THA và ĐCĐM theo hai chiều thuận nghịch. Năm 1999, Liao D. và cộng sự (1999) từ nghiên cứu nguy cơ xơ vữa động mạch trong cộng đồng ở ngƣời trung niên (tuổi 45 đến 64), sử dụng siêu âm B-mode với độ phân giải cao kiểm tra động mạch cảnh chung, thấy rằng cứ tăng 1 độ lệch chuẩn của ĐCĐM cảnh liên quan tới tăng 15% nguy cơ mắc THA trong tƣơng lai, độc lập với các yếu tố nguy cơ
16 (YTNC) thông thƣờng và mức độ của huyết áp. Cùng vấn đề này, Dernellis J. và cộng sự (2005) `xác nhận những phát hiện của Liao D. và cộng sự. ĐCĐM chủ xác định bằng siêu âm tim M mode bởi kỹ thuật phân tích hồi quy đa biến, đo đƣờng kính động mạch chủ tâm thu, tâm trƣơng và dùng các phƣơng trình tiêu chuẩn tính chỉ số căng, giãn nở, chỉ số ĐCĐM chủ. Tiến triển từ ngƣời huyết áp bình thƣờng đến THA có liên quan đến tuổi, giới và tỷ lệ tiến triển này sau bốn năm theo dõi thấp nhất ở phụ nữ trẻ (3,8%), nam giới trẻ (11,5%), cao nhất ở phụ nữ lớn tuổi (26,1%) và nam giới lớn (58,8%). Dùng mô hình hồi quy tuyến tính đa biến, họ phát hiện ĐCĐM chủ ở ngƣời huyết áp bình thƣờng dự đoán THA trong tƣơng lai sau khi điều chỉnh các YTNC bao gồm HATT, tuổi, giới tính, BMI, nhịp tim, cholesterol toàn phần, ĐTĐ, hút thuốc lá, tiêu thụ rƣợu và hoạt động thể chất. Những kết quả phát hiện này đƣợc ghi nhận cho các đối tƣợng trẻ, già và cho cả hai giới [49],[50]. Làm thế nào để biết ĐCĐM liên quan đến THA? Nó thật sự là YTNC hay chỉ là dấu hiệu nguy cơ? Một YTNC thật sự bị nghi ngờ là nguyên nhân của quá trình bệnh. Hầu hết, các nghiên cứu đánh giá ĐCĐM và THA là nghiên cứu cắt ngang nên rất hạn chế để kết luận về nguyên nhân một cách đáng tin cậy. Nghiên cứu cắt dọc của Dernellis J. và cộng sự đã chỉ ra ĐCĐM tiềm ẩn nguy cơ về sau là tiền đề cho sự phát triển của THA. Những phát hiện của Dernellis J. cũng nhƣ của Liao D. và cộng sự cùng với các nghiên cứu trƣớc đây cung cấp hỗ trợ cho ĐCĐM và THA trong mối tƣơng tác thuận nghịch theo hai chiều. Các nghiên cứu này sẽ kích thích những nghiên cứu tƣơng tác của các gen, kiểu hình tức thời và các yếu tố môi trƣờng tiền đề cho tăng tốc lão hóa mạch máu và THA. Hơn nữa, chẩn đoán sớm ĐCĐM với các kỹ thuật không xâm lấn trƣớc khi sự phát triển của THA hoặc các biến chứng
17 tim mạch có thể xác định ngƣời có nguy cơ ở vào thời điểm cần phải can thiệp lối sống có thể đƣợc xem là điều trị hữu ích [49],[5],[50]. 1.3.3. Các phương pháp đánh giá độ cứng động mạch không xâm lấn 1.3.3.1. Đánh giá độ cứng động mạch vùng * Đo tốc độ lan truyền sóng mạch PWV (Pulse Wave Velocity) + Nguyên lý Dựa trên tốc độ lan truyền sóng mạch, sóng áp lực mạch sinh ra và lan truyền đến ngoại biên với tốc độ khác nhau tùy thuộc bản chất phân đoạn động mạch. Động mạch có độ cứng cao, PWV lan truyền nhanh hơn so với động mạch có độ cứng thấp. PWV đƣợc quyết định bởi các yếu tố: Tính đàn hồi của thành động mạch, hình thái học của động mạch và độ nhớt của máu [51],[52]. Chỉ số PWV đƣợc xác định theo phƣơng trình của của Moëns-Kortewe. PWV = √[(E.h) / (2r.ρ)] Trong đó: E là mô đun đàn hồi của Young, h là độ dày thành mạch r là bán kính ρ là tỉ trọng máu + Giá trị: Đánh giá đƣợc cứng động mạch một vùng hay một đoạn động mạch. + Phương pháp đánh giá PWV đƣợc tính bằng đo thời gian truyền sóng mạch giữa đầu xa - đầu gần của đoạn động mạch và khoảng cách giữa hai điểm đo. Sóng mạch trong từng động mạch (cảnh, đùi, quay và động mạch chày) có thể thu nhận đƣợc thông qua phƣơng pháp ghi không xâm nhập bằng nhiều loại cảm biến khác nhau hoặc bằng đầu dò doppler liên tục.
18 Thời gian truyền sóng mạch đƣợc tính là thời gian trễ giữa sóng mạch đầu gần và đầu xa, xác định bởi phƣơng pháp đo: từ chân sóng này đến chân của sóng khác kế tiếp nhau (foot-to-foot). Chân sóng mạch là điểm HATTr tối thiểu hoặc nét bắt đầu hƣớng lên của áp lực tâm thu sóng mạch. Khoảng cách giữa hai điểm ghi đo trên bề mặt cơ thể bằng thƣớc dây. Khoảng này không là khoảng cách đúng của sóng mạch đi mà chỉ là một ƣớc lƣợng. Cách này có thể tăng ở ngƣời béo phì và thấp ở bệnh nhân có động mạch quanh co, gấp khúc. Chỉ số PWV có thể đƣợc đo tại các vị trí khác nhau [51]: - Giá trị PWV cảnh-quay: từ động mạch cảnh đến động mạch quay. - Giá trị PWV đùi-chày: từ động mạch đùi chung đến động mạch chày. - Giá trị PWV cảnh- đùi: từ động mạch cảnh đến động mạch đùi chung. - Giá trị PWV cánh tay-mắt cá chân: từ động mạch cánh tay đến động mạch chày. Hình 1.1. Phƣơng pháp tính vận tốc lan truyền sóng mạch (PWV) * Nguồn: theo Rhee M-Y. và cộng sự (2008)[51]. * Đánh giá độ cứng động mạch tại chỗ + Nguyên lý
19 Đƣợc đánh giá dựa trên sự co giãn, giãn nở của thành động mạch thông qua sự biến đổi về dung tích động mạch xảy ra do sự biến đổi về áp lực trong lòng mạch gây ra sự giãn nở của mạch máu [51]. Đánh giá độ c ĐCĐM ứng động mạch tại chỗ thông qua các tính chất và công thức sau: - Độ giãn nở mạch máu, đƣợc tính theo công thức: D = ΔA / (A × PP) = (Ds2 -Dd2) / Dd2 × PP = (2ΔD × Dd + ΔD2) / Dd2 × PP Trong đó: ΔA: Khác biệt diện tích cắt ngang tâm thu và tâm trƣơng động mạch. PP: là áp lực máu. Ds và Dd: Đƣờng kính động mạch tối đa, tối thiểu theo áp lực. ΔD: Thông số khác biệt đƣờng kính tâm thu và tâm trƣơng. Dd: Đƣờng kính động mạch cuối tâm trƣơng. Co giãn động mạch đƣợc tính theo công thức: C (cm2/ mmHg hoặc m2/Pa) = ΔA / PP = π (Ds2-Dd 2) / PP = π (2.ΔD × Dd + ΔD2) / 4PP.
20 Hình 1.2. Mô hình tính độ giãn nở mạch máu * Nguồn: theo Laurent S. và cộng sự (2007)[52]. Đánh giá ĐCĐM tại chỗ thông qua chỉ số mô đun đàn hồi: Mô đun đàn hồi Young là một chỉ số đánh giá ĐCĐM, dựa trên nguyên tắc đo độ căng thành động mạch. Đƣợc tính toán dựa vào thay đổi đƣờng kính lòng động mạch và độ dày thành động mạch thể hiện nhƣ sau: Mô đun đàn hồi (E )= (ΔP x D) / (ΔD × h) Trong đó: h: Độ dày thành động mạch. P: Áp lực máu trong lòng mạch. D: Đƣờng kính động mạch. Mô đun đàn hồi Young là chỉ số nói lên tỷ số sức ép trên sức căng thành động mạch, đo độ cứng nội tại thành động mạch có liên quan chặt chẽ với huyết áp tại thời đo. + Đặc điểm