C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
…….., ngày … tháng …. năm …….
B N CAM K TẢ Ế
Kính g i:………………………………………………………………………….ử
Tên cá nhân/t ch c: ……………………………………………………………ổ ứ
Mã s thu (n u có): ………………………………………………………….…ố ế ế
Ch ng minh th nhân dân/Căn c c công dân s : ………………………….ứ ư ướ ố
Ngày c p: ………………………………… N i c p: ấ ơ ấ
……………………………
Đa ch c trú/tr s : ị ỉ ư ụ ở
………………………………………………………………
N i làm vi c (n u có): ơ ệ ế
…………………………………………………………….
Đi n tho i: ệ ạ
……………………………………………………………………………
Tôi xin cam k t các n i dung sau đây:ế ộ
1.…………………………………………………………………………………
2.…………………………………………………………………………………
3.…………………………………………………………………………………
Tôi đ ngh :ề ị
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
NG I CAM K TƯỜ Ế
(Ký và ghi rõ h tên)ọ