
M U B N KÊ KHAI TÀI S N, THU NH PẪ Ả Ả Ậ
(Kèm theo Thông t s 08/2013/TT-TTCP ngày 31 tháng 10 năm 2013 c a Thanh tra Chínhư ố ủ
ph )ủ
B N KÊ KHAI TÀI S N, THU NH PẢ Ả Ậ
NĂM:.................
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Ng i kê khai tài s n, thu nh pườ ả ậ
- H và tên:…………………………………….Năm sinh:…………..…..ọ
- Ch c v /ch c danh công tác:…………………………………………...ứ ụ ứ
- C quan/đn v công tác:……………………………………………......ơ ơ ị
- H kh u th ng trú:……………………………………………………..ộ ẩ ườ
- Ch hi n t i:…………………………………………………………...ỗ ở ệ ạ
2. V ho c ch ng c a ng i kê khai tài s n, thu nh pợ ặ ồ ủ ườ ả ậ
- H và tên:……………………………………….Năm sinh:…….……...ọ
- Ch c v /ch c danh công tác:…………………………………………...ứ ụ ứ
- C quan/đn v công tác:………………………………………………ơ ơ ị
- H kh u th ng trú:……………………………………………………ộ ẩ ườ
- Ch hi n t i:…………………………………………………………ỗ ở ệ ạ
3. Con ch a thành niên ư(con đ, con nuôi theo quy đnh c a pháp lu t)ẻ ị ủ ậ
a) Con th nh t:ứ ấ
- H và tên:………………………………………………………………ọ
- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………
- H kh u th ng trú:……………………………………………………ộ ẩ ườ
- Ch hi n t i:…………………………………………………………ỗ ở ệ ạ
b) Con th hai (tr lên): Kê khai nh con th nh t.ứ ở ư ứ ấ
II. THÔNG TIN MÔ T VẢ Ề TÀI S NẢ
1. Nhà , công trình xây d ng:ở ự
a) Nhà : ở
- Nhà th nh t: ...............…………………..……………….…………….ứ ấ
+ Lo i nhà:……………………C p công trình………………...…………ạ ấ
+ Di n tích xây d ng: ………………………….………………...…….....ệ ự
1

+ Giá tr : ………………………………………………….………………ị
+ Gi y ch ng nh n quy n s h u: ………………………….……………ấ ứ ậ ề ở ữ
+ Thông tin khác (n u có): ………………………………………….……ế
- Nhà th hai (tr lên): Kê khai t ng t nh nhà th nh t. ứ ở ươ ự ư ứ ấ
b) Công trình xây d ng khác: ự
- Công trình th nh t: ..................................................................…...……ứ ấ
+ Lo i công trình ……………C p công trình ………………………..…ạ ấ
+ Di n tích: ………………………………………………….……………ệ
+ Giá tr : ……………………………………………………….…………ị
+ Gi y ch ng nh n quy n s h u: …………………………….…………ấ ứ ậ ề ở ữ
+ Thông tin khác (n u có): ……………………………….………………ế
- Công trình th hai (Tr lên): Kê khai t ng t nh công trình th nh t.ứ ở ươ ự ư ứ ấ
2. Quyền s d ng đt:ử ụ ấ
a) Đt : ấ ở
- M nh th nh t: ........................................................................................ả ứ ấ
+ Đa ch : ……………...……………………….……………………………ị ỉ
+ Di n tích: …………………...………………………………………....…ệ
+ Giá tr : ……………………………...………………………………....…ị
+ Gi y ch ng nh n quy n s d ng: …………………..…………..………ấ ứ ậ ề ử ụ
+ Thông tin khác (n u có): ………………………………...………..……..ế
- M nh th 2: (Mô t nh m nh th nh t).ả ứ ả ư ả ứ ấ
b) Các lo i đt khác:ạ ấ
- M nh th nh t: .........................................................................................ả ứ ấ
+ Đa ch : ……………………………………………………………………ị ỉ
+ Di n tích: ………………….………………………………………………ệ
+ Giá tr : ……………………………...……………………………….…..…ị
+ Gi y ch ng nh n quy n s d ng: …………………..…………….………ấ ứ ậ ề ử ụ
+ Thông tin khác (n u có): ………………………………...……………..…ế
- M nh th hai: (Mô t nh m nh th nh t).ả ứ ả ư ả ứ ấ
2

3. Ti nề (ti n Vi t Nam, ngo i t )ề ệ ạ ệ g m ti nồ ề m t, ti n cho vay, ti n g iặ ề ề ử cá
nhân, t ch c trong n c, ổ ứ ướ t ch c ổ ứ n c ngoài ướ t i Vi t Nam ạ ệ mà t ng ổgiá tr ịquy
đi ổt 50 tri u đng tr lên.ừ ệ ồ ở
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Ô tô, mô tô, xe g n máyắ, xe máy (máy i, máy xúcủ, các lo i xe máy khácạ),
t uầ th yủ, t u bay, ầthuy n và nh ng đng s n khác mà Nhà n c qu n lý (theoề ữ ộ ả ướ ả
quy đnh c a pháp lu t ph i đăng ký s d ng và đc c p gi y đăng ký) cóị ủ ậ ả ử ụ ượ ấ ấ t ngổ
giá trị m i lo iỗ ạ t 50 tri u đng tr lên.ừ ệ ồ ở
- Ô tô
- Mô tô
- Xe g n máyắ
- Xe máy (máy i, máy xúc, các lo i xe máy khác) ủ ạ
- T uầ th yủ
- T u bayầ
- Thuy n ề
- Nh ng đng s n khác mà Nhà n c qu n lý (theo quy đnh c a pháp lu t ph iữ ộ ả ướ ả ị ủ ậ ả
đăng ký s d ng và đc c p gi y đăng ký) ử ụ ượ ấ ấ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Kim lo i quý, đá quý, c phi u, v n góp vào các c s kinh doanh, cácạ ổ ế ố ơ ở
lo i gi y t có giá tr chuy n nh ng khác có t ng giá tr quy đi m i lo i t 50ạ ấ ờ ị ể ượ ổ ị ổ ỗ ạ ừ
tri u đng tr lên.ệ ồ ở
- Kim lo i quýạ
- Đá quý
- C phi uổ ế
- V n góp vào các c s kinh doanhố ơ ở
- Các lo i gi y t có giá tr chuy n nh ng khácạ ấ ờ ị ể ượ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Các lo i tài s n ạ ả khác mà giá tr quy đi m i lo i t 50 tri u đng trị ổ ỗ ạ ừ ệ ồ ở
lên (nh cây c nh, b bàn gh , tranh, nh, đ m ngh và các lo i tài s nư ả ộ ế ả ồ ỹ ệ ạ ả
khác).
3

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................... .......
7. Tài s nả, tài kho nả n c ngoàiở ướ g m t t c tài s n quy đnh t Kho nồ ấ ả ả ị ừ ả
1 đn Kho n 6 nói trên n m ngoài lãnh th Vi t Nam.ế ả ằ ổ ệ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................. .........................
8. Các kho n nả ợ g m: các kho nồ ả ph i trả ả, giá tr các tài s n qu n lý h ,ị ả ả ộ
gi hữ ộ có t ng ổgiá tr ịquy đi ổt 50 tri u đng tr lên.ừ ệ ồ ở
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................................................ ....
9. T ng thu nh p trong năm quy đi thành ti n Vi t Nam g m các kho nổ ậ ổ ề ệ ồ ả
l ng, ph c p, tr c p, th ng, thù lao, cho, t ng, bi u, th a k , thu nh pươ ụ ấ ợ ấ ưở ặ ế ừ ế ậ
h ng l i t các kho n đu t , phát minh, sáng ch , các kho n thu nh p khác.ưở ợ ừ ả ầ ư ế ả ậ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................. ... ………….
III. GI I TRÌNH S BI N ĐNG C A TÀI S N, THU NH P (Bi nẢ Ự Ế Ộ Ủ Ả Ậ ế
đng v tài s n, thu nh p, gi i trình ngu n g c tài s n tăng thêm)ộ ề ả ậ ả ồ ố ả
Lo i tài s n, thu nh pạ ả ậ Tăng/
gi mả
N i dung gi i trìnhộ ả
ngu n g c tài s n, thuồ ố ả
nh p tăng thêmậ
1. Nhà , công trình xây d ng (ở ự tăng, gi m v ả ề
s l ng, di n tích ho c thay đi v c p nhà, ố ượ ệ ặ ổ ề ấ
công trình so v i k kê khai tr c đóớ ỳ ướ ):
a) Nhà : ở
b) Công trình xây d ng khác: ự
2. Quyền s d ng đt (ử ụ ấ tăng, gi m v s ả ề ố
l ng, di n tích,ượ ệ thay điổ lo i đt so v i k ạ ấ ớ ỳ
kê khai tr c đóướ ):
a) Đt : ấ ở
b) Các lo i đt khác:ạ ấ
4

3. Ti nề (ti n Vi t Nam, ngo i t )ề ệ ạ ệ g m ti nồ ề
m t, ti n cho vay, ti n g iặ ề ề ử cá nhân, t ch c ổ ứ
trong n c, ướ t ch c ổ ứ n c ngoài ướ t i Vi t Nam ạ ệ
mà t ng ổgiá tr ịquy đi ổt 50 tri u đng tr ừ ệ ồ ở
lên.
4. Các lo i đng s n:ạ ộ ả
- Ô tô
- Mô tô
- Xe g n máyắ
- Xe máy (máy i, máy xúc, các lo i xe máy ủ ạ
khác)
- T uầ th yủ
- T u bayầ
- Thuy n ề
- Nh ng đng s n khác mà Nhà n c qu n lý ữ ộ ả ướ ả
(theo quy đnh c a pháp lu t ph i đăng ký s ị ủ ậ ả ử
d ng và đc c p gi y đăng ký) ụ ượ ấ ấ
5. Các lo i tài s n:ạ ả
- Kim lo i quýạ
- Đá quý
- C phi uổ ế
- V n góp vào các c s kinh doanhố ơ ở
- Các lo i gi y t có giá tr chuy n nh ngạ ấ ờ ị ể ượ
khác có t ng ổgiá trị quy đi m i lo iổ ỗ ạ t 50ừ
tri u đng tr lên.ệ ồ ở
6. Các lo i tài s nạ ả khác (nh cây c nh, b bànư ả ộ
gh , tranh, nh, đ m ngh và các lo i tàiế ả ồ ỹ ệ ạ
s n khác)ả mà giá tr quy đi m i lo i t 50ị ổ ỗ ạ ừ
tri u đng tr lên.ệ ồ ở
7. Tài s nả, tài kho nả n c ngoàiở ướ g m t t cồ ấ ả
tài s n quy đnh t Kho n 1 đn Kho n 6 nóiả ị ừ ả ế ả
trên n m ngoài lãnh th Vi t Nam. ằ ổ ệ
8. Các kho n n ả ợ g m: các kho n ồ ả ph i trả ả, giá
tr các tài s n qu n lý h , gi h ị ả ả ộ ữ ộ có t ng ổgiá
tr quy đi t 50 tri u đng tr lên.ị ổ ừ ệ ồ ở
9. T ng thu nh p trong năm quy đi thành ti nổ ậ ổ ề
Vi t Namệ
(Ng i kê khai t xác đnh các lo i tài s n tăng, gi m trong k kê khai và gi iườ ự ị ạ ả ả ỳ ả
trình ngu n g c tài s n tăng thêm).ồ ố ả
5

