M U B N KÊ KHAI TÀI S N, THU NH P
(Kèm theo Thông t s 08/2013/TT-TTCP ngày 31 tháng 10 năm 2013 c a Thanh tra Chínhư
ph )
B N KÊ KHAI TÀI S N, THU NH P
NĂM:.................
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Ng i kê khai tài s n, thu nh pườ
- H và tên:…………………………………….Năm sinh:…………..…..
- Ch c v /ch c danh công tác:…………………………………………...
- C quan/đn v công tác:……………………………………………......ơ ơ
- H kh u th ng trú:…………………………………………………….. ườ
- Ch hi n t i:…………………………………………………………...
2. V ho c ch ng c a ng i kê khai tài s n, thu nh p ườ
- H và tên:……………………………………….Năm sinh:…….……...
- Ch c v /ch c danh công tác:…………………………………………...
- C quan/đn v công tác:………………………………………………ơ ơ
- H kh u th ng trú:…………………………………………………… ườ
- Ch hi n t i:…………………………………………………………
3. Con ch a thành niên ư(con đ, con nuôi theo quy đnh c a pháp lu t)
a) Con th nh t:
- H và tên:………………………………………………………………
- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………
- H kh u th ng trú:…………………………………………………… ườ
- Ch hi n t i:…………………………………………………………
b) Con th hai (tr lên): Kê khai nh con th nh t. ư
II. THÔNG TIN MÔ T V TÀI S N
1. Nhà , công trình xây d ng:
a) Nhà :
- Nhà th nh t: ...............…………………..……………….…………….
+ Lo i nhà:……………………C p công trình………………...…………
+ Di n tích xây d ng: ………………………….………………...…….....
1
+ Giá tr : ………………………………………………….………………
+ Gi y ch ng nh n quy n s h u: ………………………….……………
+ Thông tin khác (n u có): ………………………………………….……ế
- Nhà th hai (tr lên): Kê khai t ng t nh nhà th nh t. ươ ư
b) Công trình xây d ng khác:
- Công trình th nh t: ..................................................................…...……
+ Lo i công trình ……………C p công trình ………………………..…
+ Di n tích: ………………………………………………….……………
+ Giá tr : ……………………………………………………….…………
+ Gi y ch ng nh n quy n s h u: …………………………….…………
+ Thông tin khác (n u có): ……………………………….………………ế
- Công trình th hai (Tr lên): Kê khai t ng t nh công trình th nh t. ươ ư
2. Quyn s d ng đt:
a) Đt :
- M nh th nh t: ........................................................................................
+ Đa ch : ……………...……………………….……………………………
+ Di n tích: …………………...………………………………………....…
+ Giá tr : ……………………………...………………………………....…
+ Gi y ch ng nh n quy n s d ng: …………………..…………..………
+ Thông tin khác (n u có): ………………………………...………..……..ế
- M nh th 2: (Mô t nh m nh th nh t). ư
b) Các lo i đt khác:
- M nh th nh t: .........................................................................................
+ Đa ch : ……………………………………………………………………
+ Di n tích: ………………….………………………………………………
+ Giá tr : ……………………………...……………………………….…..…
+ Gi y ch ng nh n quy n s d ng: …………………..…………….………
+ Thông tin khác (n u có): ………………………………...……………..…ế
- M nh th hai: (Mô t nh m nh th nh t). ư
2
3. Ti n (ti n Vi t Nam, ngo i t ) g m ti n m t, ti n cho vay, ti n g i cá
nhân, t ch c trong n c, ướ t ch c n c ngoài ướ t i Vi t Nam mà t ng giá tr quy
đi t 50 tri u đng tr lên.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................................
4. Ô tô, mô tô, xe g n máy, xe máy (máy i, máy xúc, các lo i xe máy khác),
t u th y, t u bay, thuy n và nh ng đng s n khác mà Nhà n c qu n lý (theo ướ
quy đnh c a pháp lu t ph i đăng ký s d ng và đc c p gi y đăng ký) có ư t ng
giá tr m i lo i t 50 tri u đng tr lên.
- Ô tô
- Mô tô
- Xe g n máy
- Xe máy (máy i, máy xúc, các lo i xe máy khác)
- T u th y
- T u bay
- Thuy n
- Nh ng đng s n khác mà Nhà n c qu n lý (theo quy đnh c a pháp lu t ph i ướ
đăng ký s d ng và đc c p gi y đăng ký) ượ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............................................................................................................................
5. Kim lo i quý, đá quý, c phi u, v n góp vào các c s kinh doanh, các ế ơ
lo i gi y t có giá tr chuy n nh ng khác có t ng giá tr quy đi m i lo i t 50 ượ
tri u đng tr lên.
- Kim lo i quý
- Đá quý
- C phi u ế
- V n góp vào các c s kinh doanh ơ
- Các lo i gi y t có giá tr chuy n nh ng khác ượ
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Các lo i tài s n khác mà giá tr quy đi m i lo i t 50 tri u đng tr
lên (nh cây c nh, b bàn gh , tranh, nh, đ m ngh và các lo i tài s nư ế
khác).
3
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
..................................................................................................................... .......
7. Tài s n, tài kho n n c ngoài ướ g m t t c tài s n quy đnh t Kho n
1 đn Kho n 6 nói trên n m ngoài lãnh th Vi t Nam.ế
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................. .........................
8. Các kho n n g m: các kho n ph i tr , giá tr các tài s n qu n lý h ,
gi h có t ng giá tr quy đi t 50 tri u đng tr lên.
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........................................................................................................................ ....
9. T ng thu nh p trong năm quy đi thành ti n Vi t Nam g m các kho n
l ng, ph c p, tr c p, th ng, thù lao, cho, t ng, bi u, th a k , thu nh pươ ưở ế ế
h ng l i t các kho n đu t , phát minh, sáng ch , các kho n thu nh p khác.ưở ư ế
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
............................................................................................................. ... ………….
III. GI I TRÌNH S BI N ĐNG C A TÀI S N, THU NH P (Bi n ế
đng v tài s n, thu nh p, gi i trình ngu n g c tài s n tăng thêm)
Lo i tài s n, thu nh p Tăng/
gi m
N i dung gi i trình
ngu n g c tài s n, thu
nh p tăng thêm
1. Nhà , công trình xây d ng ( tăng, gi m v
s l ng, di n tích ho c thay đi v c p nhà, ượ
công trình so v i k kê khai tr c đó ướ ):
a) Nhà :
b) Công trình xây d ng khác:
2. Quyn s d ng đt ( tăng, gi m v s
l ng, di n tích,ượ thay đi lo i đt so v i k
kê khai tr c đóướ ):
a) Đt :
b) Các lo i đt khác:
4
3. Ti n (ti n Vi t Nam, ngo i t ) g m ti n
m t, ti n cho vay, ti n g i cá nhân, t ch c
trong n c, ướ t ch c n c ngoài ư t i Vi t Nam
mà t ng giá tr quy đi t 50 tri u đng tr
lên.
4. Các lo i đng s n:
- Ô tô
- Mô tô
- Xe g n máy
- Xe máy (máy i, máy xúc, các lo i xe máy
khác)
- T u th y
- T u bay
- Thuy n
- Nh ng đng s n khác mà Nhà n c qu n lý ướ
(theo quy đnh c a pháp lu t ph i đăng ký s
d ng và đc c p gi y đăng ký) ượ
5. Các lo i tài s n:
- Kim lo i quý
- Đá quý
- C phi u ế
- V n góp vào các c s kinh doanh ơ
- Các lo i gi y t có giá tr chuy n nh ng ượ
khác có t ng giá tr quy đi m i lo i t 50
tri u đng tr lên.
6. Các lo i tài s n khác (nh cây c nh, b bànư
gh , tranh, nh, đ m ngh và các lo i tàiế
s n khác) mà giá tr quy đi m i lo i t 50
tri u đng tr lên.
7. Tài s n, tài kho n n c ngoài ướ g m t t c
tài s n quy đnh t Kho n 1 đn Kho n 6 nói ế
trên n m ngoài lãnh th Vi t Nam.
8. Các kho n n g m: các kho n ph i tr , giá
tr các tài s n qu n lý h , gi h có t ng giá
tr quy đi t 50 tri u đng tr lên.
9. T ng thu nh p trong năm quy đi thành ti n
Vi t Nam
(Ng i kê khai t xác đnh các lo i tài s n tăng, gi m trong k kê khai và gi iườ
trình ngu n g c tài s n tăng thêm).
5