
TÊN CƠ QUAN QUYẾT ĐỊNH
ĐẦU TƯ
TÊN CHỦ ĐẦU TƯ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
Số: /BBXN (Địa danh), ngày tháng năm 20...
BẢN XÁC NHẬN KHỐI LƯỢNG, CHẤT LƯỢNG CÔNG TRÌNH SẢN PHẨM
ĐO ĐẠC VÀ BẢN ĐỒ
Tên công trình hoặc hạng mục công trình:
Thuộc Dự án hoặc Thiết kế kỹ thuật - dự toán:
Các căn cứ pháp lý;
Căn cứ (văn bản phê duyệt và các văn bản khác nếu có của cơ quan Quyết định đầu
tư).
Căn cứ Hồ sơ nghiệm thu...(- Căn cứ vào các báo cáo kiểm tra chất lượng, báo cáo
tổng kết kỹ thuật của đơn vị thi công; Căn cứ vào báo cáo kiểm tra chất lượng và báo
cáo tình hình sửa chữa sau thẩm định của bên Chủ đầu tư, Căn cứ báo cáo thẩm định
và biên bản nghiệm thu, Căn cứ vào khối lượng sản phẩm của bên thi công (tên đơn vị
thi công) đã hoàn thành và giao nộp.)
(Tên cơ quan Quyết định đầu tư) xác nhận chất lượng, khối lượng của công trình (tên
công trình đã được phê duyệt) thực hiện năm .... như sau:
1. Khối lượng đã hoàn thành năm ...: (kèm theo bảng khối lượng sản phẩm hoàn
thành của các hạng mục công việc):
TT Hạng mục công việc Đơn vị
tính KK Khối
lượng Ghi chú
1
2
(Nêu cụ thể tên các hạng mục công
việc)
2. Chất lượng:

ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký tên, đóng dấu)

