M u 15ẫ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B N XÁC NH N TH T L C THI T B L U KHÓA BÍ M TẢ Ậ Ấ Ạ Ế Ị Ư Ậ
Kính g i: C c Ch ng th c s và B o m t thông tinử ụ ứ ự ố ả ậ , Ban C y u Chínhơ ế
phủ.
Hôm nay, ngày......tháng......năm 20...
T i:ạ
.....................................................................................................................................
Chúng tôi g m:ồ
I. Đi di n c quan, t ch c qu n lý tr c ti p:ạ ệ ơ ổ ứ ả ự ế
1. H và tên:ọ
.....................................................................................................................................
2. Ch c v :ứ ụ
.....................................................................................................................................
3. C quan, t ch c công tác:ơ ổ ứ
.....................................................................................................................................
4. Đa ch :ị ỉ
.....................................................................................................................................
II. Ng i qu n lý Thi t b l u khóa bí m t:ườ ả ế ị ư ậ
1. H và tên:ọ
.....................................................................................................................................
2. Ngày sinh:
.....................................................................................................................................
3. S ốCMND/CCCD/H chi u:.................Ngày c p:..............N i c p:ộ ế ấ ơ ấ
.....................................................................................................................................
4. C quan, t ch c công tác:ơ ổ ứ
.....................................................................................................................................
5. S đối n tho i di đng:ệ ạ ộ
.....................................................................................................................................
Chúng tôi xác nh n vi c Ông (bà)ậ ệ :
.....................................................................................................................................
Đã làm th t l c ấ ạ Thi t b l u khóa bí m t có thông tin nh sau:ế ị ư ậ ư
- Tên ch ng th sứ ư ố (1):
.....................................................................................................................................
- S hi u ch ng th s :ố ệ ứ ư ố
.....................................................................................................................................
- S hi u ố ệ Thi t b l u khóa bí m t:ế ị ư ậ
.....................................................................................................................................
- Đa ch th đi n t công vị ỉ ư ệ ử ụ (2):
.....................................................................................................................................
- Lý do th t l c:ấ ạ
.....................................................................................................................................
Chúng tôi cam đoan nh ng thông tin trên là đúng s th t và hoàn toàn ch uữ ự ậ ị
trách nhi m tr c pháp lu t v vi c th t l c ệ ướ ậ ề ệ ấ ạ Thi t b l u khóa bí m t nêu trên. ế ị ư ậ
Ng i qu n lý Thi t b l u khóa bíườ ả ế ị ư
m tậ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Ng i đng đu C quan, t ch cườ ứ ầ ơ ổ ứ
qu n lý tr c ti pả ự ế
(Ký, đóng d u và ghi rõ h tên)ấ ọ
Ghi chú:
(1) Tên cá nhân ho c c quan, t ch c ho c thi t b , d ch v , ph n m m đã đăng ký ặ ơ ổ ứ ặ ế ị ị ụ ầ ề
trong đ ngh c p ch ng th s .ề ị ấ ứ ư ố
(2) Đa ch th đi n t c a thuê bao đã đăng ký trong đ ngh c p ch ng th sô.ị ỉ ư ệ ử ủ ề ị ấ ứ ư