(Ban hành kèm theo Quy chế hoạt động lưu ký chứng khoán)
Mẫu 17/LK
Tên TVLK…… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ CHỨNG KHOÁN GIAO DỊCH LÔ LẺ
(Đính kèm Yêu cầu chuyển khoản chứng khoán số… ngày.. tháng… năm)
STT Họ tên Số
ĐKNSH* Ngày cấp* Số TK
LK
Số lượng
CK lô lẻ Ghi chú
1. HNX
CK A
Cộng CK A
……..
2. HOSE
(Ban hành kèm theo Quy chế hoạt động lưu ký chứng khoán)
Mẫu 17/LK
CK B
Cộng CK B
……..
3. UPCOM
CK C
Cộng CK C
……..
….ngày…..tháng….năm
Tổng Giám đốc/Giám đốc
(Chữ ký, họ tên, con dấu)
(Ban hành kèm theo Quy chế hoạt động lưu ký chứng khoán)
Mẫu 17/LK
Ghi chú:* Thông tin nhận diện tổ chức, cá nhân bao gồm số ĐKNSH và ngày cấp.