ẫ ố

M u s  62/BB­CCKPHQ

Ban hành kèm theo Thông t

s  07/2019/TT­BCA

Ộ

Ộ

Ủ

ộ ậ ự ạ

ư ố ngày 20/3/2019 Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

....................(1)                                          ....................(2)                                          S :ố ............/BB­CCKPHQ

ế ộ ụ ậ ưỡ ự ắ BIÊN B NẢ ả ệ ệ C ng ch  bu c th c hi n bi n pháp kh c ph c h u qu

ế ị ưỡ ế ự ụ ệ ệ ắ ậ ộ Thi   hành   Quy t   đ nh   c ng   ch bu c   th c   hi n   bi n   pháp   kh c   ph c   h u   qu ả

...............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................... ứ ụ ơ

số...................................................................... ngày............/............./..............do..............................................................................................................................ký. Hôm nay, h iồ .........giờ.........ngày........../........./...........t ứ ụ ơ ậ ọ iạ (3) ị Chúng tôi g m:ồ  (H  tên, c p b c, ch c v , đ n v ) ấ

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

ơ ế ấ ậ ọ ị ố ợ (4): (H  tên, c p b c, ch c v , đ n v ) (n u có) C  quan ph i h p

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

ớ ự ứ ố ệ ứ ụ ề ệ ế ạ ọ ị ỉ V i s  ch ng ki n c a ế ủ (5): (H  tên, đ a ch , ngh  nghi p, ch c v , CMND/CCCD s , đi n tho i ­ n u có)

................................................................................................................................................................................................................................................................................... ng ch  bu c th c hi n bi n pháp kh c ph c h u qu  đ i v i: ệ di n

ế ệ ệ ắ ổ Ti n hành c ổ Ông(Bà)/T ả ố ớ ạ   đ i ế ộ ứ ch c(Tên ụ ậ ườ i ưỡ ứ ch c, ự theo pháp ng t

lu t)ậ :................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................... doanh

ề Sinh ngày:..................../....................../...........................Qu c t ch: Ngh ự v c Mã ộ đ ng ặ ho c ố s ố ị ạ ệ nghi p/Lĩnh ho t nghi p:ệ ..................................................................................................................... ở ạ ơ N i ệ hi n t ị i/Đ a ỉ ch tr ụ s :ở ........................................................................................................................................................................................... ặ ặ ộ ế ặ CMND   ho c   CCCD   ho c   h chi u/GCN   đăng   ký   ho c   GP thành ậ   l p s :ố .......................................................................................... Ngày c p:ấ ...........................................................................N iơ

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

c p:ấ ....................................................................................................................................... ế ưỡ ạ ắ ng ch  áp d ng: Bu c th c hi n bi n pháp kh c ph c h u qu  do vi ph m hành chính gây ra. ệ ụ ế ị ả ự ả ắ ệ ộ ệ ế ệ ế ự ụ ệ ậ ộ ­ Bi n pháp c ưỡ ­ K t qu  th c hi n Quy t đ nh c ụ ậ ự ệ ng ch  bu c th c hi n bi n pháp kh c ph c h u qu  s ả ố.............../QĐ­ CCKPHQ ngày............/............./..............do...........................................................................................ký(6):

ng ch  k t thúc h i ả ộ ị ồ ......giờ.......ngày........./............./......... ế ế ư c l p thành 02 b n có n i dung, giá tr  nh  nhau; đã đ c l ướ ượ ậ ậ ữ ọ ạ i cho nh ng ng ị ưỡ ứ ườ ế ả i đây; giao cho ng ườ ổ i/t i, công nh n là đúng và cùng ký tên d i tham gia nghe,   ả   ng ch  01 b n, 01 b n ch c b  c ế ị ưỡ ế ng ch ./. ệ ưỡ Vi c c ả Biên b n đ ạ xem xét l ể ơ chuy n c  quan đã ra quy t đ nh c

Ệ Ổ

Ạ

Ế

Ả

CÁ NHÂN/Đ I DI N T  CH C B  C

NG CH

NG

Ứ Ị ƯỠ ọ

I L P BIÊN B N ọ

(Ký, ghi rõ h  tên)

ƯỜ Ậ (Ký, ghi rõ h  tên)

Ố Ợ ƯỠ

Ệ Ơ

Ạ

Ế

Ạ

Ệ Ơ

Ủ

Ế

Đ I DI N C  QUAN PH I H P C

NG CH

NG CH

ọ

Đ I DI N C  QUAN CH  TRÌ C ấ

ƯỠ ứ ụ ọ

(Ký, đóng d u; ghi rõ ch c v , h  tên)

(Ký, ghi rõ h  tên)

Ạ

Ề

ế

NG

ọ

I CH NG KI N ọ

Ệ Đ I DI N CHÍNH QUY N(n u có) (Ký, ghi rõ h  tên)

ƯỜ Ế Ứ (Ký, ghi rõ h  tên)

ề ậ

ị ủ

ườ

ủ

ơ

ị

ứ ụ ơ

ỉ ơ ậ

ưỡ

ườ

ọ

ứ ụ ủ ọ

ẩ ươ

ọ

ả  (3) Ghi đ a ch  n i l p biên b n; (4) Ghi h  tên, c p b c, ch c v  c  quan ng ụ ậ

ả ụ ể ế

i tham gia c ả

ấ ệ ừ

ả ự

ậ ệ

ượ

ắ

Ghi c  th  k t qu  th c hi n t ng bi n pháp kh c ph c h u qu  đã đ

ng ch ; ạ ị c quy đ nh t

ế  (5) N uế   ế   i Quy t

i có th m quy n l p biên b n; ị i c a chính quy n đ a ph ụ ậ

ế i ch ng ki n cũng là ng ế ưỡ

ự

ắ

ộ

ả (1)Tên c  quan ch  qu n; (2) Tên đ n v  c a ng ề ườ ng ị đ nh c

ơ ườ ủ ứ ng thì ghi rõ h  tên, ch c v  c a h ; (6)  ả   ệ ệ ng ch  bu c th c hi n bi n pháp kh c ph c h u qu .