...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
6. Y ki n c a các bên có liên quan:ế ủ
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Viêc giai quyêt kêt thuc h i ..... gi ..... phut, ngày ….. tháng ….. năm ………., ồ ờ
đã đc l i và gi i thích quy n l i, nghĩa v cho nh ng ng i có tên trên nghe, côngọ ạ ả ề ợ ụ ữ ườ
nh n đúng, ký tên xac nhân d i đây. Biên b n này đc l p thành ..... b n, (giaoậ ướ ả ượ ậ ả
cho m i bên 1 b n, 1 b n l u c quan th lý v tai n n)./.ỗ ả ả ư ơ ụ ụ ạ
CÁC BÊN LIÊN QUAN ĐN TAI N NẾ Ạ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I L P BIÊN B NƯỜ Ậ Ả
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
(3)……………………..……………………………
(Ký, đóng d u)ấ
(3) C c tr ng CSGT , Tr ng phòng CSGT ho c Tr ng CA huy n.ụ ưở ưở ặ ưở ệ
M u sô 15/TNĐBẫ
Ban hanh theo Thông t sô 63/2020/TT-BCA ư
ngày 19/6/2020
............................................(1)
............................................(2)
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
…….…, ngày……tháng……năm………
BIÊN B N GI I QUY T V TAI N N GIAO THÔNGẢ Ả Ế Ụ Ạ
Căn c Thông báo k t qu xác minh, gi i quy t v tai n n giao thông;ứ ế ả ả ế ụ ạ
Xet đ ngh c a các bên liên quan đn vu tai n n giao thông:ề ị ủ ế ạ
H i ….. gi ….. phut, ngày ….. tháng ….. năm ……….ồ ờ
t i: ...............................ạ
...........................................................................................................................................
Chúng tôi g m:ồ
Ông/bà: ....................................................... c p b c, ch cấ ậ ứ
v ........................................ụ
thuôc C quan ................................................................................................................... ơ
Ông/bà: ....................................................... c p b c, ch cấ ậ ứ
v ........................................ụ
thuôc C quan ................................................................................................................... ơ
V i s tham gia c a các bên liên quan v tai n n giao thông:ớ ự ủ ụ ạ
Ông/bà: ….....…………………….…………...… Nam/n …………..…………ư
Sinh ngày ….. thang …... năm ………. tai ………………………………………..……
N i đăng ky hô khâu th ng trú: …................………….…………...………………… ơ ườ
…………………………………………………………………………………..……….
Chô : …………………………………………………………………...………………ơ
Ngh nghi p … …… ….… …………………………………………………………ề ệ
…
S CMND (ho c h chi u): ………………… ngày c p …… thang …… nămố ặ ộ ế ấ
……….
n i c p …………………………………………………………………………..…... …ơ ấ
T cach tham gia: …………………………………………………………………….…ư
Ông/bà: ….....…………………….………….. … Nam/n …………..…………ư
Sinh ngày ….. thang …... năm ………. tai ………………………………………..……
N i đăng ky hô khâu th ng trú: …………….…………...…………………………… ơ ườ
…………………………………………………………………………………..……….
Chô : …………………………………………………………………...………………ơ
Ngh nghi p … …… ….… …………………………………………………………ề ệ
…
S CMND (ho c h chi u): ………………… ngày c p …… thang …… nămố ặ ộ ế ấ
……….
n i c p …………………………………………………………………………..…... …ơ ấ
T cach tham gia: …………………………………………………………………….…ư
Ông/bà: ….....…………………….………….. … Nam/n …………..…………ư
Sinh ngày ….. thang …... năm ………. tai ………………………………………..……
N i đăng ky hô khâu th ng trú: ………….…….…………………………………….. ơ ườ
…………………………………………………………………………………..………
Chô : …………………………………………………………………...………………ơ
Ngh nghi p … …… ….… …………………………………………………………ề ệ
…
S CMND (ho c h chi u): ………………… ngày c p …… thang …… nămố ặ ộ ế ấ
………
n i c p …………………………………………………………………………..…... …ơ ấ
(1) Tên c quan c p trên;ơ ấ
(2) Tên c quan l p biên b nơ ậ ả .
T cach tham gia: …………………………………………………………………….…ư
Ông/bà: ….....…………………….………….. … Nam/n …………..…………ư
Sinh ngày ….. thang …... năm ………. tai ………………………………………..……
N i đăng ky hô khâu th ng trú: … … … … …. …… ……...… … … … … … … …ơ ườ
…………………………………………………………………………………..……….
Chô : …………………………………………………………………...………………ơ
Ngh nghi p … …… ….… …………………………………………………………ề ệ
…
S CMND (ho c h chi u): ………………… ngày c p …… thang …… nămố ặ ộ ế ấ
……….
n i c p …………………………………………………………………………..…... …ơ ấ
T cach tham gia: …………………………………………………………………….…ư
Ông/bà: ….....…………………….………….. … Nam/n …………..…………ư
Sinh ngày ….. thang …... năm ………. tai ………………………………………..……
N i đăng ky hô khâu th ng trú: ………………………...………………………….… ơ ườ
…………………………………………………………………………………..……….
Chô : …………………………………………………………………...………………ơ
Ngh nghi p … …… ….… …………………………………………………………ề ệ
…
S CMND (ho c h chi u): ………………… ngày c p …… thang …… nămố ặ ộ ế ấ
……….
n i c p …………………………………………………………………………..…... …ơ ấ
T cach tham gia: …………………………………………………………………….…ư
Ti n hành ghi nhân viêc gi i quy t v tai nan giao thông x y ra h i .....ế ả ế ụ ả ồ
gi .....ờ phut, ngày ..... tháng ..... năm ..........
t i ...........................................................................ạ
...........................................................................................................................................
1. N i dung s vi c (ộ ự ệ ghi tóm t t di n bi n; ng i và ph ng ti n liên quanắ ễ ế ườ ươ ệ
v tai n n giao thôngụ ạ ):
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
2. Nguyên nhân x y ra v tai n n:ả ụ ạ
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. L i c a các bên liên quan v tai n n giao thông:ỗ ủ ụ ạ
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Hinh th c x phat vi pham hanh chinh: ư ư
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
5. Ghi nh n s tho thu n trach nhiêm dân s c a các bên liên quan:ậ ự ả ậ ư ủ
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................