
Mẫu số: D40-THADS
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2023/TT-BTP
ngày 14/8/2023 của Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Về việc kê khai tài sản, thu nhập, điều kiện thi hành án
Hôm nay, vào hồi........... giờ.......... ngày......... tháng..... năm......, tại:.............
.....................................................................................................................................
Căn cứ Bản án, Quyết định số................. ngày...... tháng....... năm........
của..............................................................................................................................;
Căn cứ Quyết định thi hành án số................ ngày..... tháng..... năm..... của Cục
(Chi cục) Thi hành án dân sự......................................................................................
Chúng tôi gồm:
Ông (bà):.............................................., chức vụ: Chấp hành viên
Ông (bà):.............................................., chức vụ:.................................................
Ông (bà):.............................................., chức vụ:.................................................
Lập biên bản về việc kê khai tài sản, thu nhập, điều kiện thi hành án
của............................................................................................................................... địa
chỉ:.........................................................................................................................
Tài sản, thu nhập, điều kiện thi hành án được kê khai như sau (nêu rõ loại, số lượng
tiền, tài sản hoặc quyền tài sản; tiền mặt, tiền trong tài khoản, tiền đang cho vay, mượn; giá
trị ước tính và tình trạng của từng loại tài sản; mức thu nhập định kỳ, không định kỳ, nơi trả
thu nhập; địa chỉ, nơi cư trú của người chưa thành niên được giao cho người khác nuôi
dưỡng; khả năng và điều kiện thực hiện nghĩa vụ thi hành án)
1...................................................................................................................................
2...................................................................................................................................
3.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Ông (bà)...................................... cam đoan việc kê khai tài sản, thu nhập, điều kiện
thi hành án của mình là trung thực và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê
khai.
Biên bản lập xong hồi.......... giờ.......... cùng ngày, lập thành.... bản, đã đọc lại cho
mọi người cùng nghe, nhất trí, ký tên./.
CHẤP HÀNH VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI KÊ KHAI TÀI SẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI GHI BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
....................................

