Mẫu số: D40-THADS
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2023/TT-BTP
ngày 14/8/2023 của Bộ Tư pháp)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Về việc kê khai tài sản, thu nhập, điều kiện thi hành án
Hôm nay, vào hồi........... giờ.......... ngày......... tháng..... năm......, tại:.............
.....................................................................................................................................
Căn cứ Bản án, Quyết định số................. ngày...... tháng....... năm........
của..............................................................................................................................;
Căn cứ Quyết định thi hành án số................ ngày..... tháng..... năm..... của Cục
(Chi cục) Thi hành án dân sự......................................................................................
Chúng tôi gồm:
Ông (bà):.............................................., chức vụ: Chấp hành viên
Ông (bà):.............................................., chức vụ:.................................................
Ông (bà):.............................................., chức vụ:.................................................
Lập biên bản về việc khai tài sản, thu nhập, điều kiện thi nh án
của............................................................................................................................... địa
chỉ:.........................................................................................................................
i sản, thu nhập, điều kiện thi hành án đưc kê khai như sau (nêu rõ loi, số lưng
tin, tài sản hoc quyn tài sn; tiền mặt, tiền trong tài khoản, tiền đang cho vay, ợn; g
trị ướcnh và tình trạng của từng loại tài sản; mức thu nhập định kỳ, kng định kỳ, nơi trả
thu nhập; địa chỉ, nơi t của người chưa thành niên được giao cho ni kc nuôi
dưỡng; khnăng và điu kiện thc hin nghĩa vthi hành án)
1...................................................................................................................................
2...................................................................................................................................
3.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................
Ông (bà)...................................... cam đoan việc khai tài sản, thu nhập, điều kiện
thi hành án của mìnhtrung thực và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê
khai.
Biên bản lập xong hồi.......... giờ.......... cùng ngày, lập thành.... bản, đã đọc lại cho
mọi người cùng nghe, nhất trí, ký tên./.
CHẤP HÀNH VIÊN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI KÊ KHAI TÀI SẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI GHI BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
....................................