[Tên đơn vị trực tiếp quản lý]:........................................................................................
[Tên đơn vị sử dụng]:......................................................................................................
BIÊN BẢN
KIỂM TRA TÌNH TRẠNG KỸ THUẬT TÀU TRƯỚC KHI ĐI BIỂN
……, ngày…..tháng…..năm……..
Số hiệu phương tiện:.......................................................................................................
Họ tên cán bộ kiểm tra:...................................................................................................
Chức vụ, đơn vị:..............................................................................................................
I. Tình trạng kỹ thuật:
1. Thân vỏ:.......................................................................................................................
2. Tời neo mũi:................................................................................................................
3. Tời neo lái: ..................................................................................................................
4. Hệ thống lái:................................................................................................................
5.Thiết bị nghi khí hàng hải:..........................................................................................
6. Máy chính:...................................................................................................................
7. Tổ hợp máy phát điện:.................................................................................................
8. Máy nén khí:................................................................................................................
9. Các thiết bị buồng máy khác:
..........................................................................................................................................
10. Hệ trục chân vịt:
..........................................................................................................................................
11. Hệ thống hút khô, chống chìm:
..........................................................................................................................................
12. Thiết bị cứu sinh, cứu hỏa:
..........................................................................................................................................
13. Các trang thiết bị khác:
..........................................................................................................................................
14. Dữ trữ nước ngọt:…………..; Dầu đốt:………..; Dầu nhờn:.................................
15. Trạng thái tàu:
- Mớn nước: Mũi……………………………………; Lái.............................................
- Nghiêng ngang:……………………………………; Nghiêng dọc:............................
II. Kết luận:
..........................................................................................................................................
Thuyền trưởng
(Ký, ghi rõ họ tên)
Cán bộ kiểm tra
(Ký, ghi rõ họ tên)