M u s 02/BHYTẫ ố
BIÊN B N TH M ĐNHẢ Ẩ Ị
C S Y T Đ ĐI U KI N KÝ H P ĐNG KHÁM B NH, CH A B NHƠ Ở Ế Ủ Ề Ệ Ợ Ồ Ệ Ữ Ệ
B O HI M Y TẢ Ể Ế
I. THÀNH PH N THAM GIA Ầ
1. Thành ph n đoàn th m đnh:ầ ẩ ị
1. ..................................... (Ghi rõ h , tên, ch c v )ọ ứ ụ
2. ..................................... (Ghi rõ h , tên, ch c v )ọ ứ ụ
2. Đi di n c s y t :ạ ệ ơ ở ế
1. ..................................... (Ghi rõ h , tên, ch c v )ọ ứ ụ
2. ..................................... (Ghi rõ h , tên, ch c v )ọ ứ ụ
II. THÔNG TIN V C S Y TỀ Ơ Ở Ế
1. Tên c s y t : ơ ở ế ..............................................................................................................
C s công l p C s ngoài công l p ơ ở ậ ơ ở ậ
2. Đa ch : ị ỉ ..........................................................................................................................
3. Đi n tho i:....................................... Email: ệ ạ .................................................................
4. Fax: ...............................................................................................................................
III. N I DUNG TH M ĐNHỘ Ẩ Ị
1. H s pháp lýồ ơ
1.1. Gi y phép ho t đng khám b nh, ch a b nh s ....... ngày / / N i c p............ấ ạ ộ ệ ữ ệ ố ơ ấ
- Hình th c t ch c: ………………………………………………...…………......ứ ổ ứ
- Đa đi m hành ngh : ..............................................................................................ị ể ề
- Ng i ch u trách nhi m CMKT:.............................................................................ườ ị ệ
(S ch ng ch hành ngh ………….Ngày c p: / / N i c p: ……………)ố ứ ỉ ề ấ ơ ấ
- Ph m vi ho t đng chuyên môn: ạ ạ ộ ..................................................................................
1.2. H ng b nh vi n (đc bi t/I/II/III/IV ……. 1.3. Tuy n (TW/t nh/huy n/xã) ……..ạ ệ ệ ặ ệ ế ỉ ệ
2. C s v t ch t, nhân l cơ ở ậ ấ ự
Khoa phòng
C s v t ch t ơ ở ậ ấ Nhân l c ự
Di nệ
tích (m2)
S bànố
khám/ số
gi ngườ T ng sổ ố
Bác s /D c sỹ ượ ỹ
ĐHKTV/D c sượ ỹ
TH ho c d c táặ ượ
Toàn
th iờ
gian
Bán
th iờ
gian
Toàn
th iờ
gian
Bán
th iờ
gian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Ngo i trúạ
Khám N iộ
Phòng c p c uấ ứ
Khám Ngo i ạ
Bu ng ti u ph uồ ể ẫ
Khám S nả
Bu ng khám ph khoaồ ụ
Khám Nhi
…..
N i trúộ
B ph n xét nghi mộ ậ ệ
B ph n CĐHAộ ậ
B ph n D cộ ậ ượ
VI. KI N NGH VÀ K T LU N Ế Ị Ế Ậ
1. Ý ki n c a c s y tế ủ ơ ở ế
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2. K t lu n: ế ậ
2.1 K t qu kh o sát so v i H s c p phép ho t đng: ế ả ả ớ ồ ơ ấ ạ ộ ..............................................
2.2 Đi u ki n đ ký h p đng khám b nh, ch a b nh BHYT: ề ệ ể ợ ồ ệ ữ ệ ....................................
Lý do ch a đ đi u ki n ư ủ ề ệ .................................................................................................
..........., ngày...tháng...năm...
Giám đc c s y tố ơ ở ế Đi di n BHXH..........ạ ệ
(Ký tên, h tên, đóng d u)ọ ấ (Ký tên, h tên, đóng d u)ọ ấ