Mẫu Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT
lượt xem 4
download
Mẫu "Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT" là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh bằng BHYT. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản thẩm định tại đây.
Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!
Nội dung Text: Mẫu Biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT
- BẢO HIỂM XÃ HỘI ................... ......................................................... BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH NGUYÊN NHÂN VƯỢT QUỸ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT Quý ...... Năm ..... Hôm nay ngày .........tháng.........năm ........... Tại ............................................ Chúng tôi gồm có: ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH Ông (bà): ........................................................Chức vụ: ................................. Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................. Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................. Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................. ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ Ông (bà): ........................................................Chức vụ: ................................ Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ............................. Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: .............................. Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ............................. ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ …. (nếu có) Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ............................. Ông (bà): ...........................................................Chức vụ: ............................. Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng như sau: I. Tình hình sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu 1. Số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ........................... thẻ 2. Quỹ khám bệnh, chữa bênh được sử dụng trong quý: ............................. đồng 3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh của số thẻ đăng ký ban đầu trong quý phát sinh tại đơn vị: .................................... đồng 4. Chi khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi trong quý: ............................. đồng 5. Chi khám bệnh, chữa bệnh đã được quyết toán: ............................. đồng 6. Chi phí vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh chưa được quyết toán: ...............đồng II. Nguyên nhân: 1. Nguyên nhân khách quan, bất khả kháng: …………………... đồng 1.1 Nguyên nhân 1: do thay đổi giá dịch vụ y tế, số tiền ................................ Thuyết minh chi tiết ........................................................................................ 1.2 Nguyên nhân 2: do áp dụng kỹ thuật mới, chi phí lớn, số tiền ................. (Thuyết minh chi tiết) ...................................................................................... 1.3 Nguyên nhân 3: do tăng tần suất khám, chữa bệnh, số tiền .................... (Thuyết minh chi tiết) ...................................................................................... 1.4 Nguyên nhân 4: do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến, số tiền …................................ (Thuyết minh chi tiết) ...................................................................................... 1.5 Nguyên nhân 5: do dịch bệnh bùng phát, số tiền .....................................
- (Thuyết minh chi tiết) ...................................................................................... 2. Nguyên nhân chủ quan: Số tiền: .................................................. đồng Nguyên nhân: ................................................................................................ III. Kết luận: Số tiền vượt quỹ do nguyên nhân chủ quan là ………….... đồng; do khách quan, bất khả kháng là ....................................... đồng IV. Đề xuất, kiến nghị: Kiến nghị của cơ sở y tế: ....................................................................................................................... Ý kiến của Sở Y tế (nếu có): ....................................................................................................................... Ý kiến của cơ quan BHXH: ....................................................................................................................... Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./. Đại diện cơ quan BHXH Đại diện Sở Y tế Đại diện cơ sở y tế (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu) (Ký, họ tên, đóng dấu)
CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD
-
Mẫu biên bản kiểm tra việc thực hiện các nội dung của báo cáo và yêu cầu của quyết định phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường trước khi dự án đi vào vận hành chính thức
1 p | 1692 | 126
-
Miễn thuế tài nguyên cho tổ chức, cá nhân do Chi cục thuế quản lý có khai thác tài nguyên gặp thiên tai, địch hoạ, tai nạn bất ngờ...
6 p | 209 | 33
-
MẪU TỜ TRÌNH VỀ VIỆC THẨM ĐỊNH, PHÊ DUYỆT PHUƠNG ÁN BỒI THƯỜNG, HỖ TRỢ VÀ TÁI ĐỊNH CƯ CHO CÁC TỔ CHỨC, HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN KHI NHÀ NƯỚC THU HỒI ĐẤT ĐỂ XÂY DỰNG ...
2 p | 408 | 25
-
Báo cáo thành tích đề nghị khen thưởng “Huân chương Hữu nghị”, “Huy chương Hữu nghị”, “Huân chương Lao động”, “Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ”, “Bằng khen của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường” (cho tập thể, cá nhân người nước ngoài)
3 p | 185 | 15
-
Mẫu báo cáo thành tích đề nghị tặng thưởng “Huân chương”, “Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ”, “Chiến sỹ thi đua toàn quốc”, “Chiến sỹ thi đua Ngành Tài nguyên và Môi trường” và “Bằng khen của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường” cho cá nhân có thành tích thực hiện nhiệm vụ chính trị
6 p | 227 | 13
-
Mẫu biên bản thẩm định hồ sơ đăng ký cấp giấy phép hoạt động đo đạc và bản đồ
2 p | 181 | 12
-
Mẫu bBáo cáo thành tích đề nghị tặng thưởng “Huân chương”, “Bằng khen của Thủ tướng Chính phủ”, “Bằng khen của Bộ trưởng Bộ Tài nguyên và Môi trường” cho tập thể, cá nhân có thành tích xuất sắc đột xuất
2 p | 125 | 11
-
Đăng ký nhận quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất do xử lý hợp đồng thế chấp, góp vốn, kê biên bán đấu giá quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất cho đối tượng là tổ chức trong nước, cơ sở tôn giáo, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thực hiện dự án đầu tư, tổ chức nước ngoài, cá nhân nước ngoài
6 p | 255 | 9
-
Mẫu Biên bản định giá tài sản góp vốn mới nhất
2 p | 92 | 8
-
MẪU CHI TIẾT DỰ TOÁN THU, CHI BHXH TỰ NGUYỆN
2 p | 114 | 7
-
Thẩm định việc thể hiện đường biên giới và các yếu tố liên quan đến biên giới, biển đảo trên các loại bản đồ, hải đồ trước khi xuất bản hoặc giao nộp để lưu trữ
3 p | 91 | 6
-
Mẫu Biên bản kiểm kê tài sản cố định (Mẫu số: 05-TSCĐ)
2 p | 41 | 4
-
Mẫu Quyết định ban hành định mức kinh tế, kỹ thuật
1 p | 20 | 4
-
Mẫu Biên bản giao nhận TSCĐ (Mẫu số: 01-TSCĐ)
2 p | 45 | 3
-
Mẫu Biên bản thanh lý tài sản cố định
1 p | 22 | 3
-
Mẫu Biên bản ghi nhận sự tự nguyện ly hôn và hòa giải thành (Mẫu số: 37-DS)
3 p | 36 | 2
-
Mẫu giấy cam kết tự nguyện làm việc trên tàu biển
1 p | 79 | 1
Chịu trách nhiệm nội dung:
Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA
LIÊN HỆ
Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM
Hotline: 093 303 0098
Email: support@tailieu.vn