B O HI M XÃ H I ...................Ả Ể Ộ
.........................................................
BIÊN B N TH M ĐNHẢ Ẩ Ị
NGUYÊN NHÂN V T QU KHÁM B NH, CH A B NH BHYTƯỢ Ỹ Ệ Ữ Ệ
Quý ...... Năm .....
Hôm nay ngày .........tháng.........năm ........... T i ............................................ạ
Chúng tôi g m có:ồ
ĐI DI N BÊN A: C QUAN BHXHẠ Ệ Ơ
Ông (bà): ........................................................Ch c v : .................................ứ ụ
Ông (bà): ...........................................................Ch c v : ..............................ứ ụ
Ông (bà): ...........................................................Ch c v : ..............................ứ ụ
Ông (bà): ...........................................................Ch c v : ..............................ứ ụ
ĐI DI N BÊN B: C S Y TẠ Ệ Ơ Ở Ế
Ông (bà): ........................................................Ch c v : ................................ứ ụ
Ông (bà): ...........................................................Ch c v : .............................ứ ụ
Ông (bà): ...........................................................Ch c v : ..............................ứ ụ
Ông (bà): ...........................................................Ch c v : .............................ứ ụ
ĐI DI N BÊN C: S Y T …. (n u có)Ạ Ệ Ở Ế ế
Ông (bà): ...........................................................Ch c v : .............................ứ ụ
Ông (bà): ...........................................................Ch c v : .............................ứ ụ
Cùng nhau ti n hành th m đnh xác đnh nguyên nhân v t qu khám b nh, ch a b nh đcế ẩ ị ị ượ ỹ ệ ữ ệ ượ
s d ng nh sau:ử ụ ư
I. Tình hình s d ng qu khám b nh, ch a b nh BHYT c a b nh nhân đăng ký khám,ử ụ ỹ ệ ữ ệ ủ ệ
ch a b nh ban đuữ ệ ầ
1. S th đăng ký khám b nh, ch a b nh ban đu: ........................... thố ẻ ệ ữ ệ ầ ẻ
2. Qu khám b nh, ch a bênh đc s d ng trong quý: ............................. đngỹ ệ ữ ượ ử ụ ồ
3. Chi phí khám b nh, ch a b nh c a s th đăng ký ban đu trong quý phát sinh t i đnệ ữ ệ ủ ố ẻ ầ ạ ơ
v : .................................... đngị ồ
4. Chi khám b nh, ch a b nh đa tuy n đi trong quý: ............................. đngệ ữ ệ ế ồ
5. Chi khám b nh, ch a b nh đã đc quy t toán: ............................. đngệ ữ ệ ượ ế ồ
6. Chi phí v t qu khám b nh, ch a b nh ch a đc quy t toán: ...............đngượ ỹ ệ ữ ệ ư ượ ế ồ
II. Nguyên nhân:
1. Nguyên nhân khách quan, b t kh kháng: …………………... đngấ ả ồ
1.1 Nguyên nhân 1: do thay đi giá d ch v y t , s ti n ................................ổ ị ụ ế ố ề
Thuy t minh chi ti t ........................................................................................ế ế
1.2 Nguyên nhân 2: do áp d ng k thu t m i, chi phí l n, s ti n .................ụ ỹ ậ ớ ớ ố ề
(Thuy t minh chi ti t) ......................................................................................ế ế
1.3 Nguyên nhân 3: do tăng t n su t khám, ch a b nh, s ti n ....................ầ ấ ữ ệ ố ề
(Thuy t minh chi ti t) ......................................................................................ế ế
1.4 Nguyên nhân 4: do t l ng i m c b nh n ng, chi phí cao so v i d ki n, s ti nỷ ệ ườ ắ ệ ặ ớ ự ế ố ề
…................................
(Thuy t minh chi ti t) ......................................................................................ế ế
1.5 Nguyên nhân 5: do d ch b nh bùng phát, s ti n .....................................ị ệ ố ề
(Thuy t minh chi ti t) ......................................................................................ế ế
2. Nguyên nhân ch quan:ủ
S ti n: .................................................. đngố ề ồ
Nguyên nhân: ................................................................................................
III. K t lu n:ế ậ S ti n v t qu do nguyên nhân ch quan là ………….... đng; do kháchố ề ượ ỹ ủ ồ
quan, b t kh kháng là ....................................... đngấ ả ồ
IV. Đ xu t, ki n ngh :ề ấ ế ị
Ki n ngh c a c s y t :ế ị ủ ơ ở ế
.......................................................................................................................
Ý ki n c a S Y t (n u có):ế ủ ở ế ế
.......................................................................................................................
Ý ki n c a c quan BHXH:ế ủ ơ
.......................................................................................................................
Biên b n đc l p thành 04 b n, m i bên gi 02 b n, có giá tr pháp lý ngang nhau./.ả ượ ậ ả ỗ ữ ả ị
Đi di n c quan BHXHạ ệ ơ
(Ký, h tên, đóng d u)ọ ấ Đi di n S Y tạ ệ ở ế
(Ký, h tên, đóng d u)ọ ấ Đi di n c s y tạ ệ ơ ở ế
(Ký, h tên, đóng d u)ọ ấ