M u s 54/BB-TTTVPTẫ ố
Ban hành kèm theo Thông t s 07/2019/TT-BCAư ố
ngày 20/3/2019
....................(1)
....................(2)
S :ố............/BB-TTTVPT
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B NẢ
T ch thu tang v t, ị ậ ph ng ti n vi ph m hành chínhươ ệ ạ
Căn c Quy t đnh t ch thu tang v t, ph ng ti n vi ph m hành chínhứ ế ị ị ậ ươ ệ ạ
s :ố........................................................................................
ngày............./............/................do...............................................................................................................................................................................................................ký.
Hôm nay, h iồ...........giờ...........phút,
ngày.........../.........../...........t iạ(3)...........................................................................................................................
Chúng tôi g m:ồ (h tên, ch c v , đn v )ọ ứ ụ ơ ị
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
V i s ch ng ki n c a:ớ ự ứ ế ủ (h tên, đa ch , ch c v , CMND/CCCD s , đi n tho i - n u có)ọ ị ỉ ứ ụ ố ệ ạ ế (4)
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Ti n hành t ch thu tang v t, ph ng ti n vi ph m hành chính c a:ế ị ậ ươ ệ ạ ủ
Ông(Bà)/T ch c(Tên t ch c, ng i đi di n theo phápổ ứ ổ ứ ườ ạ ệ
lu t)ậ:................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Qu c t ch:ố ị .....................................................................................................................................
Ngh nghi p/Lĩnh v c ho t đng ho c Mã s doanhề ệ ự ạ ộ ặ ố
nghi p:ệ.....................................................................................................................
N i hi n t i/Đa ch trơ ở ệ ạ ị ỉ ụ
s :ở...........................................................................................................................................................................................
CMND ho c CCCD ho c h chi u/GCN đăng ký ho c GP thành l pặ ặ ộ ế ặ ậ
s :ố..........................................................................................
Ngày c p:ấ...........................................................................N iơ
c p:ấ.......................................................................................................................................
Tang v t, ph ng ti n vi ph m hành chính b t ch thu bao g mậ ươ ệ ạ ị ị ồ (5):
STT TÊN TANG V T, PH NG TI N Ậ ƯƠ Ệ SỐ
L NGƯỢ
ĐN VƠ Ị
TÍNH
ĐC ĐI M, TÌNH TR NG, Ặ Ể Ạ
XU T X (N U CÓ)Ấ Ứ Ế
GHI CHÚ
Ngoài nh ng tang v t, ph ng ti n nêu trên, chúng tôi không t ch thu thêm th gì khác.ữ ậ ươ ệ ị ứ
Đã ti n hành niêm phong tang v t, ph ng ti n vi ph m hành chính nêu trên (n uế ậ ươ ệ ạ ế
có): ....................................................... v i s ch ng ki n c a ông/bà:ớ ự ứ ế ủ ...................................................là ng i cùng ký tên vào niêmườ
phong tang v t, ph ng ti n.ậ ươ ệ
Ý ki n c a cá nhân/đi di n t ch c vi ph m (n u có):ế ủ ạ ệ ổ ứ ạ ế ……………………….……………….
……………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Ý ki n c a ng i ch ng ki n (n u có):ế ủ ườ ứ ế ế ……………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ý ki n b sung (n u có):ế ổ ế
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Biên b n đc l p thành 02 b n có n i dung và giá tr nh nhau, 01 b n giao cho ng i ho c đi di n tả ượ ậ ả ộ ị ư ả ườ ặ ạ ệ ổ
ch c vi ph m, 01 b n l u h s c quan x lý vi ph m hành chính.ứ ạ ả ư ồ ơ ơ ử ạ
Biên b n l p xong h iả ậ ồ ...........giờ...........phút cùng ngày, đã đc l i cho nh ng ng i có tên nêu trên cùng ngheọ ạ ữ ườ
công nh n đúng và cùng ký tên d i đây./.ậ ướ
NG I HO C ĐI DI N T CH C VI PH MƯỜ Ặ Ạ Ệ Ổ Ứ Ạ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I L P BIÊN B NƯỜ Ậ Ả
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I CH NG KI NƯỜ Ứ Ế
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
(1) Tên c quan ch qu n; (2) ơ ủ ả Tên đn v c a ng i có th m quy n l p biên b nơ ị ủ ườ ẩ ề ậ ả ; (3) Ghi đa ch n i l p biên b n; (4) N u ng i làm ch ng là đi di n chính quy n đa ph ng thì ghi rõ h tên,ị ỉ ơ ậ ả ế ườ ứ ạ ệ ề ị ươ ọ
ch c v c a h ; (5) Tr ng h p t ch thu nhi u tang v t, ph ng ti n VPHC thì ph i l p b ng th ng kê riêng kèm theo Biên b n nàyứ ụ ủ ọ ườ ợ ị ề ậ ươ ệ ả ậ ả ố ả