ẫ
̀
M u sô 0́ Ban hanh theo Thông t
2/TNĐB ư sô ́63/2020/TTBCA
ngày 19/6/2020
Ộ
Ộ
Ủ
ộ ậ
ự
ạ
Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
.....................................................(1) .....................................................(2) S :ố ............/BB VV
BIÊN B N Ả ụ ệ v vi c hành chính
H iồ ...........giờ...........phút,
ngày...........tháng............năm......................................
ạ
ấ T i:........................................................................................................................ Chúng tôi g m:ồ 1....................................................C p ậ b c, ứ ch c
ấ ụ v :............................................ ơ Đ n v :............................................................................................................................. ứ ch c ị 2..................................................C p ậ b c,
ụ v :.............................................. ơ Đ n v :............................................................................................................................. ế ế ki n (n u Ông/Bà ị Có ứ ch ng ủ c a ự s
ị t ch:..............................Ngh ề
ộ h ế chi u ố s :................................Ngày
ở ĐKTT ặ ho c ơ n i ệ hi n
ạ có):............................................................... ố Sinh ngày:......./......../........Qu c nghi p:ệ .......................... ặ CMND/CCCD ho c ấ c p:.................................... N iơ ấ c p:........................................................................................................................... ơ N i ạ i:....................................................................................... t ..............................................................................Đi nệ tho i:.........................................
ế ậ
ố ớ ườ ứ ứ ổ ổ ệ ạ ả ụ ệ Ti n hành l p biên b n v vi c hành chính đ i v i: Ông (Bà)/T ch c (Tên t ch c, ng i đ i di n theo pháp
ậ
ố ị
ộ ề ặ đ ng ho c Mã ạ nghi p/Lĩnh v c ho t ố s
ở ị i/Đ a ệ hi n ỉ ch ụ ạ t tr
ặ ặ ộ
ậ ặ chi u/GCĐK ho c GP thành l p ơ ấ c p:.....................N i ............................... ế Ngày
tho i: Là:
lu t):....................... ......................................................................................................................................... Sinh ngày:......../......./...............Qu c t ch:....................................................................... ự ệ Ngh doanh nghi p:ệ ..................................... ơ N i ở s :........................................................................................... CMND ho c CCCD ho c h s :ố ấ c p:...................................................................................... ạ ................................... ệ Đi n ............................................................................. .........................................................................................................................................
Ộ Ụ Ệ (3)
ộ
ơ
ả
ả
ẩ
ế
ườ
ị ủ
ả .(3) Chú ý: N i dung biên b n ph i ghi c th gi
ự ả
ừ
ườ
ầ ả
ể ậ
ặ ụ ạ
ơ Tên đ n v c a ng ặ ụ ườ
ề ậ i có th m quy n l p biên b n ụ ệ ạ ả ộ n i dung v vi c ho c v tai n n giao thông. Yêu c u nh ng ng ườ
ụ ể ờ , ườ ữ i ườ ậ i l p
ạ ợ ng h p ng
ụ i có nghĩa v liên quan, ng
i vi ph m hành chính không ký biên b n thì ng
ặ ả
ấ (1) Tên c quan c p trên tr c ti p; (2) ụ ệ ị ngày, tháng, năm, đ a đi m x y ra v vi c ho c v tai n n giao thông; mô t có m t cùng ký xác nh n vào t ng trang. Tr ả biên b n ph i ghi rõ lý do ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
N I DUNG V VI C ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
ả ậ ọ ạ Biên b n l p xong h i ồ ...........giờ...........phút cùng ngày, đã đ c l i và gi
ườ ề ợ ữ ả i ậ i có tên nêu trên cùng nghe công nh n
ướ thích quy n l đúng và cùng ký tên d ụ i, nghĩa v cho nh ng ng i đây./.
ƯỜ
Ế
ƯỜ Ậ
Ả
NG
I CÓ NGHĨA V
Ụ
NG
NG
I CH NG KI N ế
ọ
ƯỜ Ứ ọ (Ký, ghi rõ h tên)(n u có)
I L P BIÊN B N (Ký, ghi rõ h tên)
ọ