
M u sô 0ẫ2/TNĐB
Ban hanh theo Thông tư sô 63/2020/TT-BCA
ngày 19/6/2020
.....................................................(1)
.....................................................(2)
S :ố............/BB - VV
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B N Ả
v vi c hành chínhụ ệ
H iồ...........giờ...........phút,
ngày...........tháng............năm......................................
T i:........................................................................................................................ạ
Chúng tôi g m:ồ
1....................................................C p b c, ch cấ ậ ứ
v :............................................ụ
Đn v :.............................................................................................................................ơ ị
2..................................................C p b c, ch cấ ậ ứ
v :..............................................ụ
Đn v :.............................................................................................................................ơ ị
Có s ch ng ki n c a Ông/Bà (n uự ứ ế ủ ế
có):...............................................................
Sinh ngày:......./......../........Qu c t ch:..............................Nghố ị ề
nghi p:ệ..........................
CMND/CCCD ho c h chi u s :................................Ngàyặ ộ ế ố
c p:....................................ấ
N iơ
c p:...........................................................................................................................ấ
N i ĐKTT ho c n i hi nơ ặ ơ ở ệ
t i:.......................................................................................ạ
..............................................................................Đi nệ
tho i:.........................................ạ
Ti n hành l p biên b n v vi c hành chính đi v i:ế ậ ả ụ ệ ố ớ
Ông (Bà)/T ch c (Tên t ch c, ng i đi di n theo phápổ ứ ổ ứ ườ ạ ệ
lu t):.......................ậ
.........................................................................................................................................
Sinh ngày:......../......./...............Qu c t ch:.......................................................................ố ị
Ngh nghi p/Lĩnh v c ho t đng ho c Mã s doanhề ệ ự ạ ộ ặ ố
nghi p:ệ.....................................
N i hi n t i/Đa ch trơ ở ệ ạ ị ỉ ụ
s :...........................................................................................ở
CMND ho c CCCD ho c h chi u/GCĐK ho c GP thành l pặ ặ ộ ế ặ ậ
s :ố ............................... Ngày c p:.....................N iấ ơ
c p:......................................................................................ấ
Đi n tho i:ệ ạ ................................... Là:
.............................................................................
.........................................................................................................................................

N I DUNG V VI CỘ Ụ Ệ (3)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
(1) Tên c quan c p trên tr c ti p; (2) ơ ấ ự ế Tên đn v c a ng i có th m quy n l p biên b nơ ị ủ ườ ẩ ề ậ ả .(3) Chú ý: N i dung biên b n ph i ghi c th gi ,ộ ả ả ụ ể ờ
ngày, tháng, năm, đa đi m x y ra v vi c ho c v tai n n giao thông; mô t n i dung v vi c ho c v tai n n giao thông. Yêu c u nh ng ng iị ể ả ụ ệ ặ ụ ạ ả ộ ụ ệ ặ ụ ạ ầ ữ ườ
có m t cùng ký xác nh n vào t ng trang. Tr ng h p ng i có nghĩa v liên quan, ng i vi ph m hành chính không ký biên b n thì ng i l pặ ậ ừ ườ ợ ườ ụ ườ ạ ả ườ ậ
biên b n ph i ghi rõ lý do ả ả
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Biên b n l p xong h iả ậ ồ ...........giờ...........phút cùng ngày, đã đc l i và gi iọ ạ ả
thích quy n l i, nghĩa v cho nh ng ng i có tên nêu trên cùng nghe công nh nề ợ ụ ữ ườ ậ
đúng và cùng ký tên d i đây./.ướ
NG I CÓ NGHĨA VƯỜ Ụ
LIÊN QUAN
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
NG I CH NG KI NƯỜ Ứ Ế
(Ký, ghi rõ h tên)(n u có)ọ ế
NG I L P BIÊN B NƯỜ Ậ Ả
(Ký, ghi rõ h tên)ọ

