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M u sô 0́ Ban hanh theo Thông t

2/TNĐB ư sô ́63/2020/TT­BCA

ngày 19/6/2020

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Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

.....................................................(1)  .....................................................(2)              S :ố ............/BB ­ VV

BIÊN B N Ả ụ ệ v  vi c hành chính

H iồ ...........giờ...........phút,

ngày...........tháng............năm......................................

ấ T i:........................................................................................................................ Chúng tôi g m:ồ 1....................................................C p ậ b c, ứ   ch c

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ố ớ ườ ứ ứ ổ ổ ệ ạ ả ụ ệ Ti n hành l p biên b n v  vi c hành chính đ i v i: Ông   (Bà)/T   ch c   (Tên   t ch c,   ng i   đ i   di n   theo   pháp

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ộ ề ặ đ ng   ho c   Mã ạ   nghi p/Lĩnh   v c   ho t ố s

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Ộ Ụ Ệ (3)

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ả .(3)  Chú ý: N i dung biên b n ph i ghi c  th  gi

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ơ Tên đ n v  c a ng ặ ụ ườ

ề ậ i có th m quy n l p biên b n ụ ệ ạ ả ộ  n i dung v  vi c ho c v  tai n n giao thông. Yêu c u nh ng ng ườ

ụ ể ờ   , ườ   ữ i ườ ậ   i l p

ạ ợ ng h p ng

ụ i có nghĩa v  liên quan, ng

i vi ph m hành chính không ký biên b n thì ng

ặ ả

ấ (1) Tên c  quan c p trên tr c ti p; (2)  ụ ệ ị ngày, tháng, năm, đ a đi m x y ra v  vi c ho c v  tai n n giao thông; mô t có m t cùng ký xác nh n vào t ng trang. Tr ả biên b n ph i ghi rõ lý do  ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

N I DUNG V  VI C ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

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ả ậ ọ ạ Biên b n l p xong h i ồ ...........giờ...........phút cùng ngày, đã đ c l i và gi

ườ ề ợ ữ ả   i ậ   i có tên nêu trên cùng nghe công nh n

ướ thích quy n l đúng và cùng ký tên d ụ i, nghĩa v  cho nh ng ng i đây./.

ƯỜ

ƯỜ Ậ

NG

I CÓ NGHĨA V

NG

NG

I CH NG KI N ế

ƯỜ Ứ ọ (Ký, ghi rõ h  tên)(n u có)

I L P BIÊN B N (Ký, ghi rõ h  tên)

LIÊN QUAN (Ký, ghi rõ h  tên)