M u s 27/CVĐNHNT/TXNKẫ ố
TÊN T CH C, CÁ NHÂNỔ Ứ
------- C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
S :……..ố…………, ngày ….. tháng ….. năm …….
CÔNG VĂN Đ NGH HOÀN N P TH AỀ Ị Ộ Ừ
(Tr ng h p hoàn ti n thu , ti n ch m n p, ti n ph t n p th a)ườ ợ ề ế ề ậ ộ ề ạ ộ ừ
Kính g i: ử…………….(tên c quan có thơ ẩm quy n hoàn thu )ề ế ……………
I- THÔNG TIN VỀ TỔ CH C, CÁ NHÂN Đ NGH HOÀN THUỨ Ề Ị Ế:
Tên t ch c, cá nhân ổ ứ ..............................................................................................
Mã s thu : □□□□□□□□□□□□□□ố ế
Đa ch : ị ỉ ...................................................................................................................
Qu n/huy n: ậ ệ ………………………………….. T nh/thành ph : ỉ ố .........................
Đi n tho i: ệ ạ ……………………Fax: ………………….Email: .............................
II- N I DUNG Đ NGH HOÀN TR KHO N THU NGÂN SÁCH NHÀ N C Ộ Ề Ị Ả Ả ƯỚ
(NSNN):
1. Thông tin v kho n thu đ ngh hoàn tr :ề ả ề ị ả
Đn v : Đngơ ị ồ
S TTố
Tên
kho nả
ti nề
n pộ
th aừ
S ,ố
ngày tờ
khai
h iả
quan, tờ
S ,ố
ngày
gi yấ
n pộ
ti nề
S ti nố ề
ph iả
n pộ
S ti nố ề
đã n pộ
vào tài
kho nả
Số ti nề
đcượ
hoàn
S ti nố ề
đ nghề ị
hoànGhi chú
Thu
NSNN
T mạ
thu
Thu
NSNN
T mạ
thu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
T ng c ng: (b ng s )ổ ộ ằ ố
2. Lý do đ ngh hoàn:ề ị
.................................................................................................................................
3. Hình th c hoàn ứtr :ả
- Bù tr cho s ti n thu , thu khác còn n thu c t khai h i quan s ừ ố ề ế ợ ộ ờ ả ố
……..ngày……….. □
- Bù tr vào s ti n thu ph i n p cho các t khai h i quan làm th t c ti p theo. ừ ố ề ế ả ộ ờ ả ủ ụ ế
□
- Hoàn tr tr c ti pả ự ế
□
S ti n hoàn tr : B ng s : ố ề ả ằ ố ………………………B ng ch :ằ ữ ..............................
Hình th c hoàn tr :ứ ả
Chuy n kho n: Tài kho n s : □ể ả ả ố …………………………T i Ngân hàng (KBNN)ạ
Ti n m t: N i nh n ti n hoàn thu : Kho b c Nhà n c □ề ặ ơ ậ ề ế ạ ướ ................................
Tôi cam đoan s li u khai trên là đúng và ch u ố ệ ị trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng ệ ướ ậ ề ữ
s li u đã khai./.ố ệ
NG I ĐI DI N THEO PHÁP LU TƯỜ Ạ Ệ Ậ
(HO C NG I ĐC Y QUY N)Ặ ƯỜ ƯỢ Ủ Ề
(Ký, ghi rõ h tên, đọóng dấu)
Ghi chú:
- “Lý do đ ngh hoàn ề ị tr ”: Ghi rõ đ ngh hoàn theo quy đnh t i Đi m, Kho n, Đi u ả ề ị ị ạ ể ả ề
c a văn b n quy ph m pháp lu t có liên quan.ủ ả ạ ậ
- (7,8) “N p vào tài kho n”: Đánh d u “X” vào c t có liên quan.ộ ả ấ ộ
- KBNN: Kho b c Nhà n c.ạ ướ
- NSNN: Ngân sách Nhà n c.ướ