
M u I.2ẫ
Đ xu t d án đu t ề ấ ự ầ ư
(Áp d ng đi v i d án thu c di n Quy t đnh ch tr ng đu t – Đi u 33, 34,ụ ố ớ ự ộ ệ ế ị ủ ươ ầ ư ề
35Lu t đu t )ậ ầ ư
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------
Đ XU T D ÁN ĐU TỀ Ấ Ự Ầ Ư
(Kèm theo Văn b n đ ngh th c hi n d án đu tả ề ị ự ệ ự ầ ư
Ngày .... tháng ... năm....)
I. TÊN NHÀ ĐU TẦ Ư
(Ghi tên t ng nhà đu t ) ừ ầ ư
Đ ngh th c hi n d án đu t v i các n i dung nh sau:ề ị ự ệ ự ầ ư ớ ộ ư
II. Đ XU T TH C HI N D ÁN ĐU T V I N I DUNG SAUỀ Ấ Ự Ệ Ự Ầ Ư Ớ Ộ
1. Tên d án, đa đi m th c hi n d án: ự ị ể ự ệ ự
1.1. Tên d ánự:............................................................
1.2. Đa đi m th c hi n d án: …………………..ị ể ự ệ ự
(Đi v i d án ngoài KCN, KCX, KCNC, KKT: ghi s nhà, đng ph /xóm,ố ớ ự ố ườ ố
ph ng/xã, qu n/huy n, t nh/thành ph . Đi v i d án trong KCN, KCX, KCNC,ườ ậ ệ ỉ ố ố ớ ự
KKT: ghi s , đng ho c lô…, tên khu, qu n/huy n, t nh/thành ph )ố ườ ặ ậ ệ ỉ ố .
2. M c tiêu d án: ụ ự
STT M c tiêu ho tụ ạ Tên ngành Mã ngành Mã ngành CPC (*)

đngộ(Ghi tên ngành
c p 4 theoấ
VSIC)
theo VSIC
(Mã ngành
c p 4)ấ
(đi v i các ngànhố ớ
ngh có mã CPC,ề
n u có)ế
1(Ngành kinh
doanh chính)
2 ……….
Ghi chú:
- Ngành kinh doanh ghi đu tiên là ngành kinh doanh chính c a d án. ầ ủ ự
- (*) Ch ghi mã ngành CPC đi v i các m c tiêu ho t đng thu c ngành ngh đuỉ ố ớ ụ ạ ộ ộ ề ầ
t có đi u ki n áp d ng đi v i nhà ĐTNN khi c p GCNĐKĐT.ư ề ệ ụ ố ớ ấ
3. Quy mô đu t :ầ ư
Miêu t quy mô b ng các tiêu chí:ả ằ
- Công su t thi t k : ……………………ấ ế ế
- S n ph m, d ch v cung c p: ……………………….ả ẩ ị ụ ấ
- Di n tích đt, m t n c, m t b ng d ki n s d ng ệ ấ ặ ướ ặ ằ ự ế ử ụ (m2 ho c ha): …………ặ
- Quy mô ki n trúc xây d ng ế ự (di n tích xây d ng, di n tích sàn, s t ng, chi u caoệ ự ệ ố ầ ề
công trình,…):
Tr ng h p d án có nhi u giai đo n, t ng giai đo n đc miêu t nh trênườ ợ ự ề ạ ừ ạ ượ ả ư
4. Đê xuât nhu câu s dung đât ư (áp d ng ụđi ốv i d an đ ngh Nhà n c giao ơ ư ề ị ướ
đt, cho thuê đt, cho phép chuy n m c đích s d ng đtấ ấ ể ụ ử ụ ấ theoquy đnh t i đi m đ,ị ạ ể
kho n 1, Đi u 33 Lu t đu tả ề ậ ầ ư)
4.1. Đia điêm khu đât:
- Gi i thi u t ng th v khu đt ớ ệ ổ ể ề ấ (đia chi, ranh gi i, v trí đa lớ ị ị y);

- C s phap ly xac đinh quyên s dung khu đât ơ ơ ư (n u có)ế;
4.2. C câu hiên trang s dung đât ơ ư (lâp bang c câu hiên trang s dung đât, co ban ơ ư
đô hiên trang s dung đât kem theo) ư
4.3. D ựki n ếnhu câu s dung đât ( ư nêu ro sô l ng di n tích đt s d ng, ươ ệ ấ ử ụ th i h n,ờ ạ
ty lê nhu câu s dung đât cua t ng hang muc công trinh ư ư ).
4.4. Giai trinh viêc đap ng cac điêu kiên giao đât, cho thuê đât, chuyên quyên s ư ư
dung đât theo quy đinh cua phap luât.
4.5.D kiên kư ho ch, ti n đế ạ ế ộ giao đât, cho thuê đât, chuy n đi m c đích s d ngể ổ ụ ử ụ
đt phù h p v i quy đnh c a pháp lu t v đt đaiấ ợ ớ ị ủ ậ ề ấ .
4.6. Ph ng án t ng th b i th ng, gi i phóng m t b ng, tái đnh cươ ổ ể ồ ườ ả ặ ằ ị ư(n u có):ế
5. V n đu t : ố ầ ư
5.1. T ng v n đu t : …....ổ ố ầ ư (b ng ch )ằ ữ đng và t ng đng …… ồ ươ ươ (b ng ch )ằ ữ đô la
M , trong đó: ỹ
a) V n c đnh:...ố ố ị (b ng ch )ằ ữ đng và t ng đng … ồ ươ ươ (b ng ch )ằ ữ đô la M . ỹ
Trong đó;
- Chi phí b i th ng, h tr tái đnh c ồ ườ ỗ ợ ị ư (n u có)ế:
- Chi phí thuê đt, m t n c,…:ấ ặ ướ
- Chi phí xây d ng công trình:ự
- Chi phí máy móc, thi t b , công ngh , th ng hi u;ế ị ệ ươ ệ
- Chi phí khác hình thành tài s n c đnhả ố ị .
- Chi phí d phòng;ự
C ng: ………………………..ộ
b) V n l u đng: ….ố ư ộ (b ng ch )ằ ữ đng và t ng đng …… ồ ươ ươ (b ng ch )ằ ữ đô la M .ỹ

5.2. Ngu n v n đu t :ồ ố ầ ư
a) V n góp đ th c hi n d án đu tố ể ự ệ ự ầ ư(ghi chi ti t theo t ng nhà đu t )ế ừ ầ ư :
STT Tên nhà đuầ
tư
S v n góp ố ố T lỷ ệ
(%)
Ph ngươ
th c gópứ
v n (*)ố
Ti n đế ộ
góp v nố
VNĐT ngươ
đngươ
USD
Ghi chú:
(*): Ph ng th c góp v n: ghi giá tr b ng ti n m t, máy móc thi t b , giá tr quy nươ ứ ố ị ằ ề ặ ế ị ị ề
s d ng đt, bí quy t công ngh ,………ử ụ ấ ế ệ
b) V n huy đng: ố ộ ghi rõ s v n, ph ng án huy đng (ố ố ươ ộ vay t t ch c tín d ng/côngừ ổ ứ ụ
ty m ,…)ẹvà ti n đ d ki n. ế ộ ự ế
c) V n khácố: …………..
6. Th i h n th c hi n/ho t đng c a d án: ờ ạ ự ệ ạ ộ ủ ự ………….
7. Ti n đ th c hi n d ánế ộ ự ệ ự (ghi theo m c th i đi m tháng (ho c quý)/năm. Ví d :ố ờ ể ặ ụ
tháng 01(ho c quý I)/2018):ặD ki n ti n đ chu n b đu t , đn bù gi i phóngự ế ế ộ ẩ ị ầ ư ề ả
m t b ng, th i gian xây d ng, th i gian v n hành s n xu t, kinh doanh, cung c pặ ằ ờ ự ờ ậ ả ấ ấ
d ch v ….ị ụ
8. Nhu c u v lao đngầ ề ộ (nêu c th s l ng lao đng trong n c, s l ng laoụ ể ố ượ ộ ướ ố ượ
đng là ng i n c ngoài c n cho d án theo t ng giai đo n c th ):….ộ ườ ướ ầ ự ừ ạ ụ ể
9. Đánh giá tác đng, hi u qu kinh t - xã h i c a d ánộ ệ ả ế ộ ủ ự

- Nh ng tác đng quan tr ng nh t do d án mang l i cho phát tri n kinh t - xã h iữ ộ ọ ấ ự ạ ể ế ộ
c a đa ph ng, ngành (t o vi c làm, n p ngân sách, xu t kh u, chuy n giao côngủ ị ươ ạ ệ ộ ấ ẩ ể
ngh , ....).ệ
- Đanh gia tac đông môi tr ng ươ : Th c hi n theo quy đnh c a pháp lu t v b o vự ệ ị ủ ậ ề ả ệ
môi tr ng. ườ
10. Gi i trình v s d ng công ngh :ả ề ử ụ ệ (áp d ng đi v i d án s d ng công nghụ ố ớ ự ử ụ ệ
thu c Danh m c công ngh h n ch chuy n giao theo quy đnh c a pháp lu t vộ ụ ệ ạ ế ể ị ủ ậ ề
chuy n giao công ngh - ể ệ quy đnh t i đi m e, kho n 1, Đi u 33 Lu t đu t )ị ạ ể ả ề ậ ầ ư
- Tên công ngh ;ệ
- Xu t x công ngh ;ấ ứ ệ
- S đ quy trình công ngh ;ơ ồ ệ
- Thông s k thu t chính;ố ỹ ậ
- Tình tr ng s d ng c a máy móc, thi t b và dây chuy n công ngh ;ạ ử ụ ủ ế ị ề ệ
- Gi i trình kh năng đáp ng các đi u ki n v ti p nh n, chuy n giao công nghả ả ứ ề ệ ề ế ậ ể ệ
thu c Danh m c công ngh h n ch chuy n giao;ộ ụ ệ ạ ế ể
- D ki n ti n đ th c hi n trình t , th t c ti p nh n, chuy n giao công nghự ế ế ộ ự ệ ự ủ ụ ế ậ ể ệ
thu c Danh m c công ngh h n ch chuy n giao, theo quy đnh c a pháp lu t vộ ụ ệ ạ ế ể ị ủ ậ ề
chuy n giao công ngh .ể ệ
11. Gi i trình vi c đáp ng đi u ki n đu t áp d ng đi v i nhà đu tả ệ ứ ề ệ ầ ư ụ ố ớ ầ ư
n c ngoàiướ (n u có): …………ế
III. Đ XU T U ĐÃI, H TR ĐU T Ề Ấ Ư Ỗ Ợ Ầ Ư (ghi rõ c s pháp lý c a đ xu t uơ ở ủ ề ấ ư
đãi, h tr đu t )ỗ ợ ầ ư
1. u đãi v thu thu nh p doanh nghi p: Ư ề ế ậ ệ
C s pháp lý c a u đãiơ ở ủ ư (ghi rõ tên văn b n pháp lu t, đi u kho n áp d ng)ả ậ ề ả ụ :...

