M u s 09/ĐK
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM
Đc l p - T do - H nh phúc
---------------
ĐN ĐĂNG KÝ BI N ĐNG ĐT ĐAI, TÀIƠ
S N G N LI N V I ĐT
Kính g i: ................................................
PH N GHI C A NG I NH N H S ƯỜ Ơ
Đã ki m tra n i dung đn đy đ, rõ ràng, th ng ơ
nh t v i gi y t xu t trình.
Vào s ti p nh n h s s : ..... Quy n ..... ế ơ
Ngày ...../...../........
Ng i nh n h sườ ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)
I. PH N KÊ KHAI C A NG I ĐĂNG KÝ ƯỜ
(Xem k h ng d n vi t đn tr c khi kê khai; không t y xóa, s a ch a trên đn) ướ ế ơ ướ ơ
1. Ng i s d ng đt, ch s h u tài s n g n li n v i đt, ng i qu n lý đtườ ườ
1.1. Tên (vi t ch in hoa): ........................................................................................ế
1.2. Đa ch (1): .........................................................................................................
2. Gi y ch ng nh n đã c p
2.1. S vào s c p GCN: ........................................................................................;
2.2. S phát hành GCN: ..........................................................................................;
2.3. Ngày c p GCN .../.../.............;
3. N i dung bi n đng v : ........................................................................................ ế
3.1. N i dung trên GCN tr c khi bi n đng: ướ ế
- ...................................................;
.....................................................;
.....................................................;
3.2. N i dung sau khi bi n đng: ế
- ...............................................;
.................................................;
.................................................;
4. Lý do bi n đngế
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
5. Tình hình th c hi n nghĩa v tài chính v đt đai đi v i th a đt đăng ký bi n đng ế
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. Gi y t liên quan đn n i dung thay đi n p kèm theo đn này g m có: ế ơ
- Gi y ch ng nh n đã c p:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tôi cam đoan n i dung kê khai trên đn là đúng s th t, n u sai tôi hoàn toàn ch u trách nhi m ơ ế
tr c pháp lu t.ướ
............, ngày .... tháng ... năm ...
Ng i vi t đnườ ế ơ
(Ký và ghi rõ h tên, đóng d u n u có) ế
II- XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN C P XÃ
(Đi v i h gia đình, cá nhân đ ngh đc ti p t c s d ng đt nông nghi p khi h t h n s d ng) ượ ế ế
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Công ch c đa chính
(Ký, ghi rõ h , tên)
Ngày ...... tháng ...... năm ......
TM. y ban nhân dân
Ch t ch
(Ký tên, đóng d u)
III- Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ ĐT ĐAI Ơ
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Ng i ki m traườ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Giám đc
(Ký tên, đóng d u)
IV- Ý KI N C A C QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR NG Ơ ƯỜ
(Ch ghi ý ki n đi v i tr ng h p gia h n s d ng đt) ế ườ
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Ng i ki m traườ
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Th tr ng c quan ưở ơ
(Ký tên, đóng d u)