
M u s 09/ĐKẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
ĐN ĐĂNG KÝ BI N ĐNG ĐT ĐAI, TÀIƠ Ế Ộ Ấ
S N G N LI N V I ĐTẢ Ắ Ề Ớ Ấ
Kính g i: ................................................ử
PH N GHI C A NG I NH N H SẦ Ủ ƯỜ Ậ Ồ Ơ
Đã ki m tra n i dung đn đy đ, rõ ràng, th ngể ộ ơ ầ ủ ố
nh t v i gi y t xu t trình.ấ ớ ấ ờ ấ
Vào s ti p nh n h s s : ..... Quy n .....ổ ế ậ ồ ơ ố ể
Ngày ...../...../........
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)ọ
I. PH N KÊ KHAI C A NG I ĐĂNG KÝẦ Ủ ƯỜ
(Xem k h ng d n vi t đn tr c khi kê khai; không t y xóa, s a ch a trên đn)ỹ ướ ẫ ế ơ ướ ẩ ử ữ ơ
1. Ng i s d ng đt, ch s h u tài s n g n li n v i đt, ng i qu n lý đtườ ử ụ ấ ủ ở ữ ả ắ ề ớ ấ ườ ả ấ
1.1. Tên (vi t ch in hoa): ........................................................................................ế ữ
1.2. Đa ch (1): .........................................................................................................ị ỉ
2. Gi y ch ng nh n đã c pấ ứ ậ ấ
2.1. S vào s c p GCN: ........................................................................................;ố ổ ấ
2.2. S phát hành GCN: ..........................................................................................;ố
2.3. Ngày c p GCN .../.../.............;ấ
3. N i dung bi n đng v : ........................................................................................ộ ế ộ ề
3.1. N i dung trên GCN tr c khi bi n đng:ộ ướ ế ộ
- ...................................................;
.....................................................;
.....................................................;
3.2. N i dung sau khi bi n đng:ộ ế ộ
- ...............................................;
.................................................;
.................................................;
4. Lý do bi n đngế ộ
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
5. Tình hình th c hi n nghĩa v tài chính v đt đai đi v i th a đt đăng ký bi n đngự ệ ụ ề ấ ố ớ ử ấ ế ộ
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. Gi y t liên quan đn n i dung thay đi n p kèm theo đn này g m có:ấ ờ ế ộ ổ ộ ơ ồ
- Gi y ch ng nh n đã c p:ấ ứ ậ ấ
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Tôi cam đoan n i dung kê khai trên đn là đúng s th t, n u sai tôi hoàn toàn ch u trách nhi mộ ơ ự ậ ế ị ệ
tr c pháp lu t.ướ ậ
............, ngày .... tháng ... năm ...
Ng i vi t đnườ ế ơ
(Ký và ghi rõ h tên, đóng d u n u có)ọ ấ ế
II- XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN C P XÃẬ Ủ Ủ Ấ
(Đi v i h gia đình, cá nhân đ ngh đc ti p t c s d ng đt nông nghi p khi h t h n s d ng)ố ớ ộ ề ị ượ ế ụ ử ụ ấ ệ ế ạ ử ụ
...............................................................................................................................

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Công ch c đa chínhứ ị
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ
Ngày ...... tháng ...... năm ......
TM. y ban nhân dânỦ
Ch t chủ ị
(Ký tên, đóng d u)ấ
III- Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ ĐT ĐAIẾ Ủ Ơ Ấ
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Ng i ki m traườ ể
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )ọ ứ ụ
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Giám đcố
(Ký tên, đóng d u)ấ
IV- Ý KI N C A C QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR NGẾ Ủ Ơ ƯỜ
(Ch ghi ý ki n đi v i tr ng h p gia h n s d ng đt)ỉ ế ố ớ ườ ợ ạ ử ụ ấ
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Ng i ki m traườ ể
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v )ọ ứ ụ
Ngày ...... tháng ...... năm ......
Th tr ng c quanủ ưở ơ
(Ký tên, đóng d u)ấ

