C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
M u s PC14ẫ ố
Ban hành kèm theo
Thông t sư ố
66/2014/TT-BCA
ngày 16/12/2014
ĐN ĐĂNG KÝƠ
D l p hu n luy n nghi p v phòng cháy và ch a cháy ự ớ ấ ệ ệ ụ ữ
(Hu n luy n l n đu: C p l i: )□ □ấ ệ ầ ầ ấ ạ
Kính g i:ử....................................................................(1)
Tên tôi là: ......................................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh:..................................................................................................................
S CMND/H chi u:ố ộ ế ............................................ Ngày c p:ấ......................................................
N i c p: ơ ấ ........................................................................................................................................
Ngh nghi p:ề ệ ................................................................................................................................
N i làm vi c/th ng trú: ơ ệ ườ .............................................................................................................
S đi n tho i: ố ệ ạ ..............................................................................................................................
Tôi xin đăng ký tham d l p hu n luy n nghi p v phòng cháy và ch a cháy do quý cự ớ ấ ệ ệ ụ ữ ơ
quan t ch c.ổ ứ
Tôi xin ch p hành đy đ các quy đnh v t ch c c a l p h c./.ấ ầ ủ ị ề ổ ứ ủ ớ ọ
........., ngày ...... tháng ...... năm ......
Ng i đăng kýườ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
Ghi chú: (1) Ghi tên c quan ch trì t ch c l p hu n luy n.ơ ủ ổ ứ ớ ấ ệ