ẫ ố Ộ Ộ Ủ Ệ M u s  PC14 Ban hành kèm theo ộ ậ ự Thông t sư ố C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc  ­­­­­­­­­­­­­­­

66/2014/TT­BCA  ngày 16/12/2014

Ơ Đ N ĐĂNG KÝ

ự ớ ữ ệ ấ ệ ụ D  l p hu n luy n nghi p v  phòng cháy và ch a cháy

□ ệ ầ ấ ầ ấ ạ (Hu n luy n l n đ u: C p l i: □ )

Kính g i:ử ....................................................................(1)

Tên tôi là: ......................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:..................................................................................................................

ố ộ S  CMND/H  chi u: ế ............................................ Ngày c p:ấ ......................................................

N i c p: ơ ấ ........................................................................................................................................

ề Ngh  nghi p: ệ ................................................................................................................................

ệ ơ ườ N i làm vi c/th ng trú: .............................................................................................................

ố ệ S  đi n tho i: ạ ..............................................................................................................................

ệ ụ ự ớ ữ ệ ấ Tôi xin đăng ký tham d  l p hu n luy n nghi p v  phòng cháy và ch a cháy do quý c ơ

ổ ứ quan t ch c.

ề ổ ứ ủ ớ ấ ọ ị ầ ủ Tôi xin ch p hành đ y đ  các quy đ nh v  t ch c c a l p h c./.

........., ngày ...... tháng ...... năm ...... ườ Ng i đăng ký ọ (Ký, ghi rõ h  tên)

ủ ơ ổ ứ ớ ệ ấ Ghi chú: (1) Ghi tên c  quan ch  trì t ch c l p hu n luy n.