C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
…….., ngày…..tháng…..năm…..
ĐN Đ NGHƠ Ề Ị
C P GI Y CH NG NH N Đ ĐI U KI NẤ Ấ Ứ Ậ Ủ Ề Ệ
HO T ĐNG ĐI M CUNG C P D CH V TRÒ CH I ĐI N TẠ Ộ Ể Ấ Ị Ụ Ơ Ệ Ử
(Áp d ng cho ch đi m là cá nhân)ụ ủ ể
Kính g i: (S Thông tin và Truy n thông t nh/thành ph …………. / y ban nhân dân qu n, ử ở ề ỉ ố Ủ ậ
huy n……………….)ệ
Tôi đ ngh đc c p gi y ch ng nh n đ Đi u ki n ho t đng trò ch i đi n t công c ng ề ị ượ ấ ấ ứ ậ ủ ề ệ ạ ộ ơ ệ ử ộ
nh sau:ư
Ph n 1. Thông tin chungầ
1. H và tên: .............................................................................................................…ọ
S CMND/th CCCD/h chi u: ………….Ngày c p:………. N i c p: ....................ố ẻ ộ ế ấ ơ ấ
Đa ch liên h : .............................................................................................................ị ỉ ệ
Đi n tho i: ………………………..Đa ch th đi n t : .............................................ệ ạ ị ỉ ư ệ ử
2. Tên đi m: ................................................................................................................ể
3. S đăng ký kinh doanh đi m cung c p d ch v trò ch i đi n t công c ng ...........ố ể ấ ị ụ ơ ệ ử ộ
4. Đa ch c a đa đi m kinh doanh (s nhà, thôn/ph , xã/ph ng/th tr n, qu n/huy n/th ị ỉ ủ ị ể ố ố ườ ị ấ ậ ệ ị
xã/thành ph , t nh/thành ph tr c thu c trung ố ỉ ố ự ộ
ng):.....................................................................................................……………….ươ
5. T ng di n tích các phòng máy (mổ ệ 2): ..........................................................................
6. S l ng máy tính d ki n: ...................................................................................….ố ượ ự ế
Ph n 2. Tài li u kèm theoầ ệ
1. B n sao có ch ng th c gi y ch ng nh n đăng ký kinh doanh đi mcung c p d ch v trò ch iả ứ ự ấ ứ ậ ể ấ ị ụ ơ
đi n t công c ng;ệ ử ộ
2. B n sao có ch ng th c ch ng minh nhân dân/th căn c c công dân/h chi u c a ch ả ứ ự ứ ẻ ướ ộ ế ủ ủ
đi m;ể
3. Các tài li u liên quan khác (n u có) ...........................................................................ệ ế
Ph n 3. Cam k tầ ế
Tôi xin cam k t:ế
1. Ch u trách nhi m tr c pháp lu t v tính chính xác và tính h p pháp c a n i dung trong đnị ệ ướ ậ ề ợ ủ ộ ơ
đ ngh c p gi y ch ng nh n đ Đi u ki n ho t đng đi m cung c p d ch v trò ch i đi n ề ị ấ ấ ứ ậ ủ ề ệ ạ ộ ể ấ ị ụ ơ ệ
t công c ng và các tài li u kèm theo.ử ộ ệ
2. N u đc c p gi y ch ng nh n đ Đi u ki n ho t đng đi m cung c p d ch v trò ch i ế ượ ấ ấ ứ ậ ủ ề ệ ạ ộ ể ấ ị ụ ơ
đi n t công c ng, tôi cam k t gi an ninh tr t t đa ph ng, tuân th các quy đnh v phòngệ ử ộ ế ữ ậ ự ị ươ ủ ị ề
ch ng cháy n c a c quan công an và ch p hành nghiêm ch nh các quy đnh c a pháp lu t ố ổ ủ ơ ấ ỉ ị ủ ậ
Vi t Nam v cung c p d ch v trò ch i đi n t trên m ng./.ệ ề ấ ị ụ ơ ệ ử ạ
CH ĐI MỦ Ể
(Ký, ghi rõ h tên)ọ