C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
***********
Đ N Đ NGH C P Ơ Ề Ị Ấ
CH NG NH N Đ ĐI U KI N KINH DOANH THU CỨ Ậ Ủ Ề Ệ Ố
Kính g i: S Y t thành ph Đà N ng.ử ở ế ố ẵ
Tôi tên là:..................................................................................................................
Ngày sinh:.................................................................................................................
Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ ...................................................................................................
Đi n tho i c đ nh, di đ ng:ệ ạ ố ị ộ ....................................................................................
Đ n v công tác:ơ ị ........................................................................................................
Trình đ chuyên môn: ………………..Năm t t nghi p:ộ ố ệ ........................................
Đã đ c c p Ch ng ch HND s :………………….C p ngày:ượ ấ ứ ỉ ố ấ .............................
Sau khi đ c c p Ch ng ch hành ngh y d c. Kính đ ngh S Y t thành phượ ấ ứ ỉ ề ượ ề ị ở ế ố
Đà N ng c p Ch ng nh n đ đi u ki n kinh doanh thu cẵ ấ ứ ậ ủ ề ệ ố
Lo i hình (Hình th c t ch c):ạ ứ ổ ứ ................................................................................
Ph m vi hành ngh :ạ ề .................................................................................................
Tên c s :ơ ở .................................................................................................................
Đ a ch :ị ỉ ......................................................................................................................
S đi n tho i:ố ệ ạ ...........................................................................................................
S Fax:ố......................................................................................................................
H s g i kèm g m:ồ ơ ử ồ
- B n sao h p pháp Ch ng ch HND.ả ợ ứ ỉ
- B n sao h p pháp Ch ng nh n đăng ký kinh doanh.ả ợ ứ ậ
- B n kê khai nhân s , trang thi t b chuyên môn, c s v t ch t kả ự ế ị ơ ở ậ ấ ỹ
thu t.ậ
- B n sao h p pháp H p đ ng Đ i lý gi a doanh nghi p m đ i lý vàả ợ ợ ồ ạ ữ ệ ở ạ
ng i đ ng đ u đ i lý (n um Đ i lý bán l thu c).ườ ứ ầ ạ ế ở ạ ẻ ố
- 02 nh 3x4 (đ làm b ng tên).ả ể ả
- H s ng i làm chuyên môn trong c s hành ngh (theo m u).ồ ơ ườ ơ ở ề ẫ
Đà N ng, ngày … tháng … năm 2010ẵ
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký tên và ghi rõ h tên)ọ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
**********
Đ N Đ NGH GIA H N CH NG CH HÀNH NGH D C Ơ Ề Ị Ạ Ứ Ỉ Ề ƯỢ
Kính g i: S Y t thành ph Đà N ng.ử ở ế ố ẵ
Tôi tên là:..................................................................................................................
Ngày sinh:..........................................S CMND: ố...................................................
Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ ...................................................................................................
Đi n tho i:ệ ạ ...............................................................................................................
Đ n v công tác:ơ ị ........................................................................................................
B ng c pằ ấ chuyên môn: ………………..Năm t t nghi p:ố ệ ......................................
Đã đ c c p Ch ng ch hành ngh D cượ ấ ứ ỉ ề ượ ..............................................................
Ngày c p:ấ..................................................................................................................
Sau khi nghiên c u Lu t D c, Ngh đ nh s : 79/2006/NĐ-CP, Thông tứ ậ ượ ị ị ố ư
02/2007/TT-BYT c a B Y t h ng d n chi ti t thi hành m t s đi u v đi uủ ộ ế ướ ẫ ế ộ ố ề ề ề
ki n kinh doanh thu c và m t s Quy ch D c hi n hành.ệ ố ộ ố ế ượ ệ
Kính đ ngh S Y t thành ph Đà N ng gia h n Ch ng ch hành ngh lo iề ị ở ế ố ẵ ạ ứ ỉ ề ạ
hình:
...................................................................................................................................
H s g i kèm g m:ồ ơ ử ồ
- B n chính Ch ng ch HND đã đ c c p.ả ứ ỉ ượ ấ
- Gi y khám s c kho đ hành ngh (c s khám t c p qu n huy n trấ ứ ẻ ể ề ơ ở ừ ấ ậ ệ ở
lên).
- 02 nh chân dung c 4x6 cm.ả ỡ
Ý ki n c a Th tr ng đ n vế ủ ủ ưở ơ ị Đà N ng, ngày … tháng … nămẵ
2010
(Là CBCC đang công tác) Ng i làm đ nườ ơ
(Ký tên và ghi rõ h tên)ọ
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
**********
B N CAM K TẢ Ế
Tên c s :ơ ở .................................................................................................................
Đ a ch : ị ỉ .....................................................................................................................
Ng i ph trách chuyên môn: ườ ụ ................................................................................
Ch ng ch hành ngh s :…………………....... Ngày c p:ứ ỉ ề ố ấ ....................................
Đ ngh xét c p Ch ng nh n đ đi u ki n hành ngh D c.ề ị ấ ứ ậ ủ ề ệ ề ượ
Xin cam k t s th c hi n nghiêm túc và đ y đ các quy đ nh c a Pháp l nh giáế ẽ ự ệ ầ ủ ị ủ ệ
c a UBTVQH ký ngày 26/4/2002. N u vi ph m chúng tôi xin ch u hoàn toànủ ế ạ ị
trách nhi m tr c pháp lu t.ệ ướ ậ
Đà N ng, ngày … tháng … năm 2010ẵ
Đ i di n c sạ ệ ơ ở