C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
_______________________________________
ĐN ĐÊ NGHI C PƠ Ấ GI Y PHÉP DI D I CÔNG TRÌNHẤ Ờ
Kính g i: ..............................................................ử
1. Tên chủ sở h u công trình di d iữ ờ .............................................................................................
- Ng i đi di n: ..............................................Ch c v : ườ ạ ệ ứ ụ ............................................................
- Đa ch liên h : ị ỉ ệ .............................................................................................................................
- S nhà: ................. Đng ....................Ph ng (xã) ố ườ ườ .................................................................
- T nh, thành ph : ỉ ố ...........................................................................................................................
- S đi n tho i: ố ệ ạ ..............................................................................................................................
2. Công trình c n di d i:ầ ờ
+ Lo i công trình: .................................................C p công trình: ạ ấ ...............................................
+ Di n tích xây d ng t ng 1: .............................................................................mệ ự ầ 2.
+ T ng di n tích sàn: ..........................................................................................mổ ệ 2.
+ Chi u cao công trình: ......................................................................................m.ề
3. Đa đi m công trình c n di d iị ể ầ ờ :
- Lô đt s :...............................................Di n tích .......................................... mấ ố ệ 2.
- T i: ......................................................... Đng: ạ ườ .......................................................................
- Ph ng (xã) ..........................................Qu n (huy n) ườ ậ ệ ...............................................................
- T nh, thành ph : ỉ ố ...........................................................................................................................
4. Đa đi m công trình di d i đn: ị ể ờ ế ................................................................................................
- Lô đt s :...............................................Di n tích .......................................... mấ ố ệ 2.
- T i: ......................................................... Đng: ạ ườ .......................................................................
- Ph ng (xã) ..........................................Qu n (huy n) ườ ậ ệ ...............................................................
- T nh, thành ph : ỉ ố ...........................................................................................................................
+ S t ng: ố ầ .......................................................................................................................................
5. Đn v ho c ng i thi t k bi n pháp di d i: ơ ị ặ ườ ế ế ệ ờ .........................................................................
- Đa ch : ị ỉ .........................................................................................................................................
- Đi n tho i: ệ ạ ...................................................................................................................................
- Đa ch : .......................................................... Đi n tho i: ị ỉ ệ ạ ..........................................................
- Gi y phép hành ngh s (n u có): .............................c p ngày ấ ề ố ế ấ .................................................
6. D ki n th i gian hoàn thành di d i công trình: ự ế ờ ờ .......................................................................
7. Cam k t: tôi xin cam đoan làm theo đúng gi y phép di d i, bi n pháp di d i đã đc duy t,ế ấ ờ ệ ờ ượ ệ
đm b o an toàn, v sinh, n u x y ra s c gì tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m và b x lýả ả ệ ế ả ự ố ị ệ ị ử
theo quy đnh c a pháp lu tị ủ ậ .
G i kèm theo đn này các tài li uử ơ ệ
1 - ....................................................................................................................................................
2 - ....................................................................................................................................................
........ ngày ......... tháng ......... năm .........
Ng i làm đnườ ơ
(Ký ghi rõ h tên)ọ
.