Ộ Ộ Ủ Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM

ộ ậ ự ạ Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

_______________________________________

Ơ Ờ Ấ ̀ Đ N ĐÊ NGHI C P ̣ Ấ  GI Y PHÉP DI D I CÔNG TRÌNH

ử Kính g i: ..............................................................

ữ 1. Tên chủ  sở  h u công trình di d i ờ .............................................................................................

ườ ạ ệ ­ Ng i đ i di n: ..............................................Ch c v : ứ ụ ............................................................

ị ỉ ­ Đ a ch  liên h : ệ .............................................................................................................................

ườ ố ườ ­ S  nhà: ................. Đ ng ....................Ph ng (xã) .................................................................

ỉ ­ T nh, thành ph : ố ...........................................................................................................................

ố ệ ­ S  đi n tho i: ạ ..............................................................................................................................

ầ ờ 2. Công trình c n di d i:

ạ ấ + Lo i công trình: .................................................C p công trình: ...............................................

ự ệ ầ + Di n tích xây d ng t ng 1: .............................................................................m

2.

ệ ổ + T ng di n tích sàn: ..........................................................................................m

2.

ề + Chi u cao công trình: ......................................................................................m.

ể ầ ị 3. Đ a đi m công trình c n di d i ờ :

ấ ố ệ

2. ­ Lô đ t s :...............................................Di n tích .......................................... m

ườ ạ ­ T i: ......................................................... Đ ng: .......................................................................

ườ ậ ­ Ph ng (xã) ..........................................Qu n (huy n) ệ ...............................................................

ỉ ­ T nh, thành ph : ố ...........................................................................................................................

ể ị 4. Đ a đi m công trình di d i đ n: ờ ế ................................................................................................

ấ ố ệ

2. ­ Lô đ t s :...............................................Di n tích .......................................... m

ườ ạ ­ T i: ......................................................... Đ ng: .......................................................................

ườ ậ ­ Ph ng (xã) ..........................................Qu n (huy n) ệ ...............................................................

ỉ ­ T nh, thành ph : ố ...........................................................................................................................

ố ầ + S  t ng: .......................................................................................................................................

ặ ơ ườ ế ế ệ ị 5. Đ n v  ho c ng i thi t k  bi n pháp di d i: ờ .........................................................................

ị ­ Đ a ch : ỉ .........................................................................................................................................

ệ ­ Đi n tho i: ạ ...................................................................................................................................

ệ ị ỉ ­ Đ a ch : .......................................................... Đi n tho i: ạ ..........................................................

ề ố ế ấ ấ ­ Gi y phép hành ngh  s  (n u có): .............................c p ngày .................................................

ự ế ờ ờ 6. D  ki n th i gian hoàn thành di d i công trình: .......................................................................

ế ượ ệ ờ ờ

ệ ế ệ ả ả ị

ủ ị ệ   ấ c duy t, 7. Cam k t: tôi xin cam đoan làm theo đúng gi y phép di d i, bi n pháp di d i đã đ ị ử   ự ố ả đ m b o an toàn, v  sinh, n u x y ra s  c  gì tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m và b  x  lý ậ . theo quy đ nh c a pháp lu t

ử ệ ơ G i kèm theo đ n này các tài li u

1 ­ ....................................................................................................................................................

2 ­ ....................................................................................................................................................

........ ngày ......... tháng ......... năm .........

ườ ơ Ng i làm đ n

ọ (Ký ghi rõ h  tên)

.