(..1..)
(..2..)
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
S : ……../……….ố……….……, ngày tháng... năm 20...
ĐN Đ NGH C P GI Y PHÉP XÂY D NG, C I T O, Ơ Ề Ị Ấ Ấ Ự Ả Ạ
NÂNG C P ĐNG NGANGẤ ƯỜ
(T I ..3..)Ạ
Kính g i: …………………………………….(..4..)ử
Căn c Lu t đng s t s 06/2017/QH14 ngày 16 tháng 6 năm 2017;ứ ậ ườ ắ ố
Căn c Thông t s /2018/TT-BGTVT ngày tháng năm 2018 c a B tr ng Bứ ư ố ủ ộ ưở ộ
Giao thông v n t i quy đnh v đng ngang và c p gi y phép xây d ng trongậ ả ị ề ườ ấ ấ ự
ph m vi đt dành cho đng s t;ạ ấ ườ ắ
Căn c (...5..).ứ
(…2...) đi di n b i: ………………; ch c v : …………………… . Đ ngh đcạ ệ ở ứ ụ ề ị ượ
c p gi y phép xây d ng, c i t o, nâng c p đng ngang v i các n i dung ch y uấ ấ ự ả ạ ấ ườ ớ ộ ủ ế
sau:
1. M c đích:ụ
2. Th i gian s d ng: (Lâu dài hay t m th i, n u t m th i ghi rõ th i h n s d ngờ ử ụ ạ ờ ế ạ ờ ờ ạ ử ụ
là t ngày …. tháng …. năm …. đn ngày …. tháng ….. năm …..)ừ ế
3. Thu c D án: (..6..)ộ ự
4. Đa đi m (7): …………………………………………………………ị ể
5. M t đ ng i, xe d tính (8).ậ ộ ườ ự
6. C p đng ngang …………………….ấ ườ
7. Các y u t k thu t ch y u:ế ố ỹ ậ ủ ế
a) Đng s t:ườ ắ
- M t b ng đng s t (9) …………….ặ ằ ườ ắ
- Tr c d c đng s t (10) ……………ắ ọ ườ ắ
- N n đng s t (11) ………………..ề ườ ắ
b) Đng b :ườ ộ
- C p đng b (12) ………………………….ấ ườ ộ
- M t b ng đng b (13) ………………….ặ ằ ườ ộ
- Tr c d c đng b (14) ………………….ắ ọ ườ ộ
- N n đng b (15) ……………………………ề ườ ộ
c) Góc giao c t (16) ………………….ắ
8. T m nhìn:ầ
- C a ng i đi u khi n ph ng ti n giao thông đng b (lái xe) (17)....ủ ườ ề ể ươ ệ ườ ộ
- C a ng i đi u khi n ph ng ti n giao thông đng s t (Lái tàu) (18)...ủ ườ ề ể ươ ệ ườ ắ
9. Kho ng cách t i đng ngang g n nh t (19) ………ả ớ ườ ầ ấ
- Phía g c lý trình ……….ố
- Phía đi di n ………..ố ệ
10. Hình th c t ch c phòng v : (Có gác, c nh báo t đng) …………….ứ ổ ứ ệ ả ự ộ
11. Nh ng v n đ khác (n u có).ữ ấ ề ế
(...2...) cam k t:ế
- Ch u toàn b kinh phí đu t xây d ng, qu n lý, b o trì, t ch c phòng v (n uị ộ ầ ư ự ả ả ổ ứ ệ ế
có); gi i phóng m t b ng trong ph m vi hành lang an toàn giao thông t i khu v cả ặ ằ ạ ạ ự
đng ngang; đt đy đ thi t b h ng d n giao thông và b o đm tr t t , anườ ặ ầ ủ ế ị ướ ẫ ả ả ậ ự
toàn giao thông t i v trí này.ạ ị
- T d b (đng ngang s d ng có th i h n) khi h t th i h n s d ng.ự ỡ ỏ ườ ử ụ ờ ạ ế ờ ạ ử ụ
N u không th c hi n đúng các cam k t trên, (...2...) ch u trách nhi m theo quy đnhế ự ệ ế ị ệ ị
c a pháp lu t.ủ ậ
Đa ch liên h : ………ị ỉ ệ
S đi n tho i: …………….ố ệ ạ
Xin g i kèm theo các tài li u sau:ử ệ
+ (...20...) (b n chính ho c b n sao ch p có xác nh n c a ch đu t ).ả ặ ả ụ ậ ủ ủ ầ ư
+ (...21...) (b n chính ho c b n sao ch p có xác nh n c a ch đu t ).ả ặ ả ụ ậ ủ ủ ầ ư
N i nh n:ơ ậ
- Nh trên;ư
- …………;
- ………….;
- L u VT.ư
ĐI DI N THEO PHÁP LU T C A TẠ Ệ Ậ Ủ Ổ
CH C Đ NGH C P GI Y PHÉPỨ Ề Ị Ấ Ấ
(ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ
H ng d n ghi trong Đn đ nghướ ẫ ơ ề ị
(1): Tên t ch c ho c c quan c p trên c a đn v ho c t ch c đng Đnổ ứ ặ ơ ấ ủ ơ ị ặ ổ ứ ứ ơ
đ ngh c p gi y phép (n u có).ề ị ấ ấ ế
(2): Tên đn v ho c t ch c đng Đn đ ngh c p gi y phép;ơ ị ặ ổ ứ ứ ơ ề ị ấ ấ
(3): Ghi lý trình, tên tuy n đng s t;ế ườ ắ
(4): Tên c quan nhà n c có th m quy n c p gi y phép;ơ ướ ẩ ề ấ ấ
(5): Văn b n ch p thu n vi c cho phép xây d ng, c i t o, nâng c p đngả ấ ậ ệ ự ả ạ ấ ườ
ngang c a B Giao thông v n t i;ủ ộ ậ ả
(6): Ghi đy đ tên d án đu t xây d ng công trình mà trong đó có đngầ ủ ự ầ ư ự ườ
ngang đ ngh c p gi y phép.ề ị ấ ấ
(7): Ghi rõ lý trình, tên tuy n đng s t, thu c đa ph n t nh nào.ế ườ ắ ộ ị ậ ỉ
(8): Ghi rõ m t đ ng i, xe d tính qua đng ngang trong m t ngày đêmậ ộ ườ ự ườ ộ
sau khi xây d ng m i ho c nâng c p, c i t o.ự ớ ặ ấ ả ạ
(9): Đng s t th ng hay cong (bán kính đng cong …, h ng r theo lýườ ắ ẳ ườ ướ ẽ
trình …).
(10): Đ d c (‰) đng s t, h ng d c lên hay xu ng tính theo lý trìnhộ ố ườ ắ ướ ố ố
ti n.ế
(11): Chi u r ng n n đng s t, đp, đào ho c không đào đp, đ cao đpề ộ ề ườ ắ ắ ặ ắ ộ ắ
ho c đào.ặ
(12): C p đng b theo quy đnh trong “Tiêu chu n: TCVN 4054 : 2005 vấ ườ ộ ị ẩ ề
đng ôtô và TCVN 10380:2014 v đng giao thông nông thôn”.ườ ề ườ
(13): Chi u dài đo n th ng c a đng b t đng ngang ra m i phía?ề ạ ẳ ủ ườ ộ ừ ườ ỗ
Đo n ti p theo?ạ ế
(14): Đ d c (%) đng b t đng ngang ra m i phía, d c lên hay xu ngộ ố ườ ộ ừ ườ ỗ ố ố
k t đng ngang ra.ể ừ ườ
(15): Chi u r ng n n đng b , m t đng b , m t lát? n n đp hay đào?ề ộ ề ườ ộ ặ ườ ộ ặ ề ắ
đ cao?ộ
(16): Góc giao c t tính đn (đ)?ắ ế ộ
(17): T m nhìn lái xe ph thu c c p đng b , theo quy đnh c a Tiêuầ ụ ộ ấ ườ ộ ị ủ
chu n Vi t Nam TCVN 4054:2005, nêu rõ đng t ng bên đng ngang nhìn vẩ ệ ứ ở ừ ườ ề
hai phía đng s t.ườ ắ
(18): Ng i lái tàu có th nhìn th y đng ngang t đi m cách xa đngườ ể ấ ườ ừ ể ườ
ngang bao nhiêu mét v phía góc lý trình và phía đi di n.ề ố ệ
(19): N u có c u, h m, ghi, ga g n đó thì nêu kho ng cách t đng ngangế ầ ầ ầ ả ừ ườ
t i đó và v phía g c lý trình hay đi di n.ớ ở ề ố ố ệ
(20): H s thi t k k thu t c a công trình đng ngang đã đc phêồ ơ ế ế ỹ ậ ủ ườ ượ
duy t (kèm theo Quy t đnh phê duy t);ệ ế ị ệ
(21): Ph ng án t ch c thi công công trình đng ngang và bi n phápươ ổ ứ ườ ệ
đm b o an toàn trong quá trình thi công.ả ả