
M u s ẫ ố 01
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------
ĐN Đ NGH C P H C B NG CHÍNH SÁCHƠ Ề Ị Ấ Ọ Ổ
Kính g i: .....................ử
H và tên: ............................................................................ Dân t c:........................... ọ ộ
Ngày, tháng, năm sinh:...................................................................................................
N i sinh:........................................................................................................................ ơ
L p:.................................................................. Khóa:.................................................. ớ
Mã s ốh c viên (n u có):................................................................................................ ọ ế
Thu c đi t ng:........................................................................................................... ộ ố ượ
(ghi rõ đi t ng đc h ng h c b ng chính sách)ố ượ ượ ưở ọ ổ
Căn c Ngh đnh s .... /2020/NĐ-CP ngày.... tháng... năm 2020 c a Chính ph quy đnh chi ứ ị ị ố ủ ủ ị
ti t m t s đi u c a Lu t Giáo d c, tôi làm đn này đ ngh đc Nhà tr ng xem xét đ ế ộ ố ề ủ ậ ụ ơ ề ị ượ ườ ể
c p h c b ng chính sách theo quy đnh.ấ ọ ổ ị
XÁC NH N C A CẬ Ủ S Ơ Ở GIÁO D CỤ
(Qu n lý h c sinh, sinh viên)ả ọ
………, ngày.... tháng.... năm....
NG I LÀM ĐNƯỜ Ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ