Ẫ Ơ Ề Ấ Ơ Ớ ƯỜ Ộ M U Đ N Đ  NGH  Đ I GI Y PHÉP LÁI XE C  GI NG B Ị Ổ (Ban hành kèm theo Thông t I Đ  s  46/2012/TT­BGTVT ủ ậ ả ộ ư ố ộ ưở ngày 07 tháng 11 năm 2012 c a B  tr ng B  Giao thông v n t i)

Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự ạ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p – T  do – H nh phúc

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independent – Freedom – Happiness

Ơ Ề Ơ Ớ ƯỜ Ị Ổ NG B I Đ

Ộ Ấ Đ N Đ  NGH  Đ I GI Y PHÉP LÁI XE C  GI APPLICATION FORM FOR EXCHANGE OF DRIVING LICENCE

(Dùng cho ng ườ ướ i n c ngoài) – (For Foreigner only)

ậ ả ở ộ ử Kính g i (To) i Hà N i  (Hanoi Transport Department) : S  Giao thông v n t

ố ị

ữ i tính: Nam /N  (Sex: Male /Female)

Ả nh màu photograph 3 x 4 cm

ạ ế

ơ ớ ườ ộ ố ấ ng b  s  (Current driving licence i đ

ấ

ơ ạ ấ ấ ấ

ụ Tôi là (Full name): .................................................................................................... Qu c t ch (Nationality):............................................................................................ Ngày tháng năm sinh (Date of birth): ...................................................................... ớ Gi ệ ư i (Permanent Address): ...................................................................... Hi n c  trú t ố ộ S  h  chi u (Passport No.): ....................................................................................    ấ C p ngày (Issuing date): ngày (date): ........... tháng (month)......... năm (year)........ ệ Hi n có gi y phép lái xe c  gi No.): ........................................... C  quan c p (Issuing Office): ..................................................................................     T i (Place of issue): .................................................................................................     C p ngày (Issuing date): ngày (date): ........... tháng (month)......... năm (year)........ Lý do xin c p gi y phép lái xe (Reason of application for new driving licence): ... .................................................................................................................................. M c đích (Purpose) (1): ..........................................................................................

ồ

ử

ơ ỡ

ả

ướ

ứ

ị

c công ch ng (Translation of current foreign driving licence with notation);

c ngoài đã đ ế

ượ ọ

ị ự

ả ả

ụ

ầ

ả

ậ

ả

G i kèm theo đ n g m có (Documents enclosed as follows): ­ 01  nh màu c  3 x 4 cm (01 colour photographs 3 x 4 cm); ­ B n d ch GPLX n ộ ­ B n sao ch p h  chi u (ph n h  tên và  nh; trang th  th c nh p c nh ) (01 photocopy of passport)  (included pages: full name, photograph, valid visa);

ả ờ ế ệ ị i khai trên đây là đúng s  th t, n u sai xin ch u trách nhi m.

ự ậ ả Tôi xin đ m b o l I certify that all the information included in this application and attached documents is correct  and true.

ƯỜ

.............., date....... month....... year....... Ơ I LÀM Đ N (APPLICANT) NG ọ (Ký và ghi rõ h  tên) ( Signature and Full name)

Ghi chú:

ị

ư

ư

ặ

ị

t Nam ho c không đ nh c  lâu dài

ở ệ  Vi

ở ệ  Vi

t Nam.

(1): Đ nh c  lâu dài  (1): Long time or Short time of staying in Viet Nam