M U ĐN Đ NGH ĐI GI Y PHÉP LÁI XE C GI I ĐNG BẪ Ơ Ề Ị Ổ Ấ Ơ Ớ ƯỜ Ộ
(Ban hành kèm theo Thông t s 46/2012/TT-BGTVTư ố
ngày 07 tháng 11 năm 2012 c a B tr ng B Giao thông v n t i)ủ ộ ưở ộ ậ ả
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúc ộ ậ ự ạ
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independent – Freedom – Happiness
ĐN Đ NGH ĐI GI Y PHÉP LÁI XE C GI I ĐNG BƠ Ề Ị Ổ Ấ Ơ Ớ ƯỜ Ộ
APPLICATION FORM FOR EXCHANGE OF DRIVING LICENCE
(Dùng cho ng i n c ngoài) – (For Foreigner only)ườ ướ
Kính g i (To)ử: S Giao thông v n t i Hà N i (Hanoi Transport Department)ở ậ ả ộ
Tôi là (Full name): ....................................................................................................
Qu c t ch (Nationality):............................................................................................ố ị
Ngày tháng năm sinh (Date of birth): ......................................................................
Gi i tính: Nam /N (Sex: Male /Female)ớ ữ
Hi n c trú t i (Permanent Address): ......................................................................ệ ư ạ
S h chi u (Passport No.): .................................................................................... ố ộ ế
C p ngày (Issuing date): ngày (date): ........... tháng (month)......... năm (year)........ấ
Hi n có gi y phép lái xe c gi i đng b s (Current driving licence ệ ấ ơ ớ ườ ộ ố
No.): ...........................................
C quan c p (Issuing Office): .................................................................................. ơ ấ
T i (Place of issue): ................................................................................................. ạ
C p ngày (Issuing date): ngày (date): ........... tháng (month)......... năm (year)........ấ
Lý do xin c p gi y phép lái xe (Reason of application for new driving licence): ...ấ ấ
..................................................................................................................................
M c đích (Purpose) (1): ..........................................................................................ụ
G i kèm theo đn g m có (Documents enclosed as follows):ử ơ ồ
- 01 nh màu c 3 x 4 cm (01 colour photographs 3 x 4 cm);ả ỡ
- B n d ch GPLX n c ngoài đã đc công ch ng (Translation of current foreign driving licence with notation);ả ị ướ ượ ứ
- B n sao ch p h chi u (ph n h tên và nh; trang th th c nh p c nh ) (01 photocopy of passport) (includedả ụ ộ ế ầ ọ ả ị ự ậ ả
pages: full name, photograph, valid visa);
Tôi xin đm b o l i khai trên đây là đúng s th t, n u sai xin ch u trách nhi m.ả ả ờ ự ậ ế ị ệ
I certify that all the information included in this application and attached documents is correct
and true.
.............., date....... month....... year.......
NG I LÀM ĐN (APPLICANT)ƯỜ Ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
( Signature and Full name)
Ghi chú:
(1): Đnh c lâu dài Vi t Nam ho c không đnh c lâu dài Vi t Nam.ị ư ở ệ ặ ị ư ở ệ
(1): Long time or Short time of staying in Viet Nam
nh màuẢ
photograph
3 x 4 cm