(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-UBND ngày …/…/2012 của UBND tỉnh BR-VT)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ KINH PHÍ
MUA BẢO HIỂM THÂN TÀU, BẢO HIỂM TAI NẠN THUYỀN VIÊN
Kính gửi: Chi cục Khai thác và Bảo vệ nguồn lợi thủy sản
Tôi tên là: ……………………………………………………………………………………………….
Số CMND: ……………………, Ngày cấp . ………………………, Nơi cấp ………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ……………………………………., Fax: ………………………………………………..
Là chủ tàu có số đăng ký: ……………………………………………………………………………
Công suất máy chính: ………………………………………………………………………………..
Nghề đăng ký hoạt động: ……………………………………………………………………………
Số thuyền viên làm việc trên tàu: ……………………………………………………………………
Vùng biển hoạt động: …………………………………………………………………………………
Tôi đã mua bảo hiểm thân tàu và bảo hiểm tai nạn thuyền viên năm 20 ……………………….
Số tiền mua bảo hiểm thân tàu là: …………………………………………………………………….
Số tiền đề nghị hỗ trợ 50% là: …………………………………………………………………………
Số tiền mua bảo hiểm tai nạn thuyền viên là ………………………………………………….. cho
……………………………………………… lao động trên tàu.
Số tiền đề nghị hỗ trợ bảo hiểm tai nạn thuyền viên là ……………………………………………..
Tổng số tiền đề nghị hỗ trợ phí bảo hiểm năm 20.... là: ……………………………………. (bằng chữ:
……………………………………………………….).
…………., ngày...tháng ... năm....
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)