M u s : 01/ĐNMTPẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ ---------------
ĐN Đ NGH MI N TI N PH TƠ Ề Ị Ễ Ề Ạ
Kính g i:ử[1 [
………………………………………
Tên ng i n p thuườ ộ ế ............................................................................................................:
Mã s thuố ế ........................................................................................................................:
Đa chị ỉ ...............................................................................................................................:
Đi n tho i: ………………………… Fax: ………………E-mailệ ạ .....................................:
1 .Căn c đ ngh mi n ti n ph t vi ph m hành chính v thu , hóa đn: b thi t h i vứ ề ị ễ ề ạ ạ ề ế ơ ị ệ ạ ề
v t ch t trong tr ng h p b t kh kháng quy đnh t i kho n 27 Đi u 3 c a Lu tậ ấ ườ ợ ấ ả ị ạ ả ề ủ ậ Qu n lý thu , c thả ế ụ ể:
-
]2[
………… b thi t h i v t ch t doị ệ ạ ậ ấ [3[
............................................................................
-Đa đi m x y raị ể ả ...............................................................................................................:
-Th i gian x y raờ ả ..............................................................................................................:
-Giá tr thi t h i v tị ệ ạ ậ
ch tấ ....................................................................................................:
-Giá tr thi t h i đc b i th ng (n uị ệ ạ ượ ồ ườ ế
có ..........................................................................:(
2 .T ng s ti n ph t, ti n ch m n p ti n ph t (n u có) còn n t i th i đi m x y ra sổ ố ề ạ ề ậ ộ ề ạ ế ợ ạ ờ ể ả ự
ki n b t kh kháng: ……………………đng (b ng ch ……………………, trong đóệ ấ ả ồ ằ ữ:
-Ti n ph t: ………………………… đng (b ng chề ạ ồ ằ ữ ......................................................
-Ti n ch m n p ti n ph t: ……………………đng (b ngề ậ ộ ề ạ ồ ằ chữ ........................................
3 .S ti n ph t, ti n ch m n p ti n ph t đ ngh đc mi n: ……………… đngố ề ạ ề ậ ộ ề ạ ề ị ượ ễ ồ (b ng ch ………………, trong đóằ ữ:
-Ti n ph t: …………………………đng (b ng chề ạ ồ ằ ữ .......................................................
-Ti n ch m n p ti n ph t: …………………………đng (b ngề ậ ộ ề ạ ồ ằ
chữ. ........................................
4 .H s g i kèm:ồ ơ ử [4[
a .......................................................................................................................................(
b .......................................................................................................................................(
]2[
…………………… cam đoan s li u, tài li u và thông tin nêu trên là đúng và ch uố ệ ệ ị trách nhi m tr c pháp lu t v nh ng tài li u, s li u đã khaiệ ướ ậ ề ữ ệ ố ệ./.
,.……ngày…tháng…năm.…
NG I N P THU ho cƯỜ Ộ Ế ặ
ĐI DI N H P PHÁP C A NG I N P THUẠ Ệ Ợ Ủ ƯỜ Ộ Ế
)Ký, ghi rõ h tên; ch c v và đóng d u (n u cóọ ứ ụ ấ ế((
_______________
]1 [Ghi tên ng i ban hành quy t đnh x ph t ho c c quan c a ng i có th mườ ế ị ử ạ ặ ơ ủ ườ ẩ
quy n ban hành quy t đnh x ph tề ế ị ử ạ;
]2 [Ghi tên ng i n p thuườ ộ ế;
]3 [Ghi c th tr ng h p b t kh kháng ng i n p thu g p ph i theo quy đnh t iụ ể ườ ợ ấ ả ườ ộ ế ặ ả ị ạ kho n 27 Đi u 3 c a Lu t Qu n lý thuả ề ủ ậ ả ế;
]4 [Ghi rõ tên t ng lo i tài li u, bàn chính hay b n saoừ ạ ệ ả.