
MẪU 1
CỘNGHÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------*------
……, ngày …. tháng …. năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
( V/v: Thu hồi giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)
Kính gửi: Ủy ban nhân dân Huyện(1).................Tỉnh(2)...........................
Tên tôi là:......................................................................................................
Số CCCD:....................................................
Địa chỉ:.........................................................................................................
Tôi xin trình bày lý do như sau:(3)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Hôm nay, tôi viết đơn này kính mong được giải quyết về việc thu hồi giấy
chứng nhận quyền sử dụng đất của (4).........................................để đảm
bảo quyền và lợi ích hợp pháp của tôi đối với diện tích đất được ghi nhận
tại giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số(5)......................…
Cấp ngày:(6).............................................

Tôi xin cam đoan những gì tôi viết trên đây là đúng với sự thật, nếu có
điều gì không đúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của
pháp luật.
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)

MẪU 2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——*——
…, ngày …. tháng … năm 20……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
( V/v: Thu hồi đất giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)
Kính gửi: ỦY BAN NHÂN DÂN HUYỆN/TỈNH ….
Tên tôi là:……….
Số CCCD: ……………………. Ngày cấp:………………. Nơi cấp:………..
Địa chỉ cư trú:…………………
Số điện thoại liên lạc: …………
NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ:………….
Căn cứ vào quy định tại điểm … khoản 2 Điều 106 Luật Đất đai năm 2013, nay tôi
viết đơn này kính mong được giải quyết về việc thu hồi giấy chứng nhận quyền sử
dụng đất của hộ gia đình ông/bà …… để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của tôi
đối với diện tích đất được ghi nhận tại giấy chứng nhận quyền sử dụng đất số…. Cấp
ngày:………
Kính mong quý cơ quan nhanh chóng xem xét và giải quyết để quyền lợi của tôi được
đảm bảo theo quy định của pháp luật. Tôi xin cam đoan những gì tôi viết trên đây là
đúng với sự thật, nếu có điều gì không đúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo
quy định của pháp luật.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)

