MÉu sè 01A-BHKV
Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam §éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
®¬n ®Ò nghÞ X¸c nhËn vÒ thêi gian, ®Þa bµn phôc vô trong qu©n ®éi cã hëng phô cÊp khu vùc
…………, Nguyªn (2) ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….
KÝnh göi (1): ……………………………………………………………… Tªn t«i lµ: ………………………………………………………. ; Sinh ngµy: ……../……../
Sè : BHXH sæ ………………………………………………………………………………………………….
HiÖn c tró t¹i (3): ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………; …………………………….…
sè ®iÖn tho¹i (nÕu cã)
§Ò nghÞ Thñ trëng c¬ quan, ®¬n vÞ x¸c nhËn cho t«i vÒ thêi gian ®ãng
qu©n, lµm viÖc ë c¸c ®Þa ph¬ng cã phô cÊp khu vùc nh sau:
Thêi gian
Sè th¸ng
CÊp bËc, chøc vô
Ghi chó
Tõ th¸ng n¨m
§Õn th¸ng n¨m
§¬n vÞ, ®Þa ®iÓm ®ãng qu©n (ghi ®Çy ®ñ ®Þa danh x·, huyÖn, tØnh)
T«i cam ®oan thêi gian kª khai trªn lµ ®óng, nÕu sai t«i xin hoµn toµn
chÞu tr¸ch nhiÖm tríc ph¸p luËt.
……………………, ngµy………th¸ng………
n¨m…………
Ngêi lµm ®¬n (Ký, ghi râ hä tªn)
