CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
….., ngày…. tháng…. năm….
ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG NHÀ Ở
Kính gửi: Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn……
I. PHẦN KÊ KHAI CÁ NHÂN:
- Họ và tên:…………………………………
- Ngày tháng năm sinh:……………..............
- CCCD/CMND Số:……Cấp ngày…..tháng….năm……., nơi cấp:............
- Địa chỉ nơi đã đăng ký hộ khẩu thường trú:
Nhà số……đường( khu phố)……
Phường (xã, thị trấn) ……….quận (huyện)…………
Tỉnh (thành phố)…………………
- Địa chỉ nơi đề nghị đăng ký hộ khẩu thường trú
Nhà số……đường( khu phố)………
Phường (xã, thị trấn)……….quận (huyện)………
Người đề nghị
(Ghi rõ họ, tên và ký tên)
II. PHẦN XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG, XÃ, THỊ TRẤN VỀ NHÀ Ở:
1. Tình trạng sử dụng ổn định (ghi rõ nhà thuộc sở hữu nhà nước hay sở hữunhân:
nếu sở hữu Nhà nước thì đang thuê hay đã mua lại, đã sang nhượng: nếu sở hữu
nhân thì do ai tạo lập, xây dựng có phép hay không phép: có thuộc quy hoạch khu dân
cư ổn định hay không):……………
2. Tình trạng tranh chấp (ghi rõ và cụ thể tình trạng đang trang chấp, đã được cơ quan
nào giải quyết chưa):……...
3. Tình trạng lấn chiếm (ghi rõ và cụ thể đối với trường hợp đang lấn chiếm đất thuộc
các quan, đơn vị nhà nước đang sử dụng quản lý, đã được quan thẩm
quyền nào giải quyết chưa):………
4. Tình trạng quy hoạch (ghi cụ thể tình trạng qui hoạch của khu vực nhà ở,
có thông báo thời hạn di dời của cơ quan có thẩm quyền chưa):……………
Chủ tịch UBND phường (xã, thị trấn)......
(ghi ngày tháng năm, ký tên và đóng dấu)
https://hoatieu.vn/bieu-mau/don-xin-xac-nhan-tinh-trang-nha-o-7173?t=3