CNG HÒA XÃ HI CH NGHĨA VIỆT NAM
Độc lp T do Hnh phúc
----------o0o----------
ĐƠN ĐỀ NGH XÁC THC CH
Kính gi: .......................................................................................................
Tên tôi là: ...................................................................... Gii tính (Nam, N): ................................
Ngày sinh: ……/……/……… Nơi sinh: .............................................. Quc tch: .........................
S CMND/CCCD: ............................ Ngày cấp: ……/……/……… Nơi cấp: ................................
Địa ch thường trú: ...............................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Địa ch liên h: .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Ti ................................................................................................ vào ngày ……/……/………
Quý cơ quan xác thực mu ch ký dưới đây là chữ ký ca Tôi vi mục đích: .....................................
..................................................................................................................................................................
Mu ch ký:
Tôi cam kết và chu trách nhim v tính chính xác, trung thc các ni dung nói trên.
Tôi xin chân thành cảm ơn./.
Xác nhn của Cơ quan có thẩm quyn
(Ký, đóng dấu, ghi rõ h tên)
…………, ngày …… tháng …… năm ………
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ h tên)