Tổng hợp bởi Hoatieu.vn - https://hoatieu.vn/bieu-mau/mau-don-khai-bao-kiem-dich-dong-vat-san-
pham-dong-vat-thuy-san-xuat-nhap-khau-215803?t=19
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
.................., ngày....... tháng ...... năm ……....
ĐƠN KHAI BÁO KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT, SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT THỦY SẢN XUẤT
KHẨU, NHẬP KHẨU
Số:................../KBKD-TSXNK
Kính gửi: .............................................................
Tên tổ chức, cá nhân khai báo: ............................................…........
Địa chỉ: ..............................................................................…............
Điện thoại: .......................... Fax ........................... Email .................
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số/Số định danh cá nhân:………
Ngày cấp…/…/…..Tại………
Đề nghị quý Cơ quan kiểm dịch:
□ Xuất khẩu □ Kho ngoại quan □ Tạm xuất tái nhập
□ Nhập khẩu □ Quá cảnh □ Khác (đề nghị ghi rõ)……
□ Tạm nhập tái xuất □ Chuyển khẩu
Chi tiết lô hàng như sau:
STT Tên thương mại Tên khoa học
Kích cỡ cá
thể/Dạng sản phẩm
(1)
Số lượng/
Trọng lượng
Đơn vị
tính Nước xuất xứ
M M M M M M M
M M M M M M M
1. Nơi sản xuất: .............................................................................
2. Loại bao bì, quy cách đóng gói: ................................................
3. Số hợp đồng hoặc số chứng từ thanh toán (L/C, TTr ...): .........
4. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu/ nhập khẩu: ...................................
Tổng hợp bởi Hoatieu.vn - https://hoatieu.vn/bieu-mau/mau-don-khai-bao-kiem-dich-dong-vat-san-
pham-dong-vat-thuy-san-xuat-nhap-khau-215803?t=19
5. Nước xuất khẩu/ nhập khẩu: ......................................................
6. Nước quá cảnh (nếu có):…………………………………………...
7. Cửa khẩu xuất: ...........................................................................
8. Cửa khẩu nhập: ..........................................................................
9. Phương tiện vận chuyển: ............................................................
10. Mục đích sử dụng: .....................................................................
11. Văn bản chấp thuận kiểm dịch của Cục Thú y: Số …../TY-KDTS, ngày …. tháng ….. năm
………….
12. Địa điểm kiểm dịch/cách ly kiểm dịch: ........................................
13. Địa điểm nuôi trồng (nếu có): .....................................................
14. Thời gian kiểm dịch: ...................................................................
15.Địa điểm giám sát (nếu có): ....................................................…
16.Thời gian giám sát: .....................................................................
17.Số bản Giấy chứng nhận kiểm dịch cần cấp: .............................
Chúng tôi xin cam kết: bảo đảm nguyên trạng hàng hóa; đưa hàng về đúng địa điểm, đúng thời
gian đã khai báo; chỉ đưa hàng hóa vào sử dụng, lưu thông sau khi được quý Cơ quan cấp Giấy
chứng nhận kiểm dịch.
M
MTỔ CHỨC/CÁ NHÂN KHAI BÁO
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
M
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT:
Đồng ý đưa hàng hóa về địa điểm: ...................................................…...............................
.................................................................................….........................................................
để làm thủ tục kiểm dịch vào hồi .....…... giờ, ngày …..... tháng ..…... năm ......…...
Tổng hợp bởi Hoatieu.vn - https://hoatieu.vn/bieu-mau/mau-don-khai-bao-kiem-dich-dong-vat-san-
pham-dong-vat-thuy-san-xuat-nhap-khau-215803?t=19
M
M Vào sổ số ..........., ngày ......... tháng .….... năm ..…....
CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
M
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN HẢI QUAN (nếu có):
…………………………………………………........................................................................
………………………………………………………………………………………………………
............................................................................…............................................................
M
M................., ngày ...….. tháng …... năm .....…........
CHI CỤC HẢI QUAN CỬA KHẨU ..............…...........
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
- Mẫu Đơn khai báo này được thể hiện trên 2 mặt của tờ giấy khổ A4;
- Đơn khai báo được làm thành 03 bản: 01 bản cơ quan kiểm dịch giữ, 01 bản cơ quan hải quan
giữ, 01 bản tổ chức, cá nhân khai báo kiểm dịch giữ;
- (1) Kích cỡ cá thể đối với động vật thủy sản sử dụng làm giống, dạng sản phẩm đối với sản
phẩm động vật thủy sản.