
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------------o0o--------------
ĐN KH I KI N LY HÔNƠ Ở Ệ ĐN PH NGƠ ƯƠ
Kính g i: TOÀ ÁN NHÂN DÂN QU N…...........................- TP: ..........................ử Ậ
H và tên ch ng: ..............................................................Sinh ngày: ........................ọ ồ
CMND s : ......................................... Do công an.................. C p ngày: .................ố ấ
H kh u th ngộ ẩ ườ
trú: ....................................................................................................
Ch hi nỗ ở ệ
t i: ............................................................................................................ạ
H và tên v : ..........................................................Sinh ngày: ................................ọ ợ
CMND s : do công an c pố ấ
ngày: ...............................................................................
H kh u th ngộ ẩ ườ
trú: ...................................................................................................
Ch hi nỗ ở ệ
t i: ............................................................................................................ạ
Xin trình bày v i quý toà m t vi c nh sau:ớ ộ ệ ư
Hai chúng tôi đã k t hôn t năm............................. có đăng ký k t hôn t i UBNDế ừ ế ạ
ph ng........................................................................................................................ườ
.

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Nay tôi làm đn này yêu c u Toà án nhân dân ..............................................ơ ầ ...........
xem xét gi i quy t cho tôi đc ly hôn, ch m d t tình tr ng hôn nhân nh hi nả ế ượ ấ ứ ạ ư ệ
nay, c th :ụ ể
1. V con chungề:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Chúng tôi đã tho thu n v ng i tr c ti p nuôi con và m c c p d ng nuôiả ậ ề ườ ự ế ứ ấ ưỡ
con hàng tháng nh sau:ư
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
2. V tài s n chungề ả : (ghi c th m i ng i đc chia s h u tài s n gì).ụ ể ỗ ườ ượ ở ữ ả
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………….
3. V nhà ề ở::
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
(N u không có nhà thì ghi không có)ế ở
4. V vay nề ợ::
.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................
(N u không có vay n thì ghi không có)ế ợ
Kính mong Quý tòa xem xét gi i quy t cho yêu c u ly hôn c a tôi đ tôi s m nả ế ầ ủ ể ớ ổ
đnh cu c s ng riêng c a mình.ị ộ ố ủ
Kính đ ngh Quý Toà xem xét.ề ị
…………,Ngày…tháng…năm 20…
Ng i làm đnườ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ