Y BAN NHÂN DÂNỦ
Qu n (huy n): ậ ệ
Ph ng (xã) :ườ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN ƠTRÌNH BÁO M T GI Y TẤ Ấ Ờ
Kính g i:.....................................................................................................................................ở
Trích y u:...................................................................................................................................ế
Tôi tên:.....................................................................................................................................
Sinh ngày........... tháng ............năm..............
T i:..........................................................................................................................................ạ
Ngh nghi p:............................................................................................................................ề ệ
Ch ng minh nhân dân:..................................... ngàyc p:.................... T i:................................ứ ấ ạ
Th ng trú t i s :.................. đng:......................................................................................ườ ạ ố ườ
Ph ng (xã, TT):......................................... Qu n (huy n):......................................................ườ ậ ệ
Kính trình v i quí c quan r ng, vào ngày ............ tháng...........năm ......ớ ơ ằ
Tôi có m t:.............................................................................................................................ấ
.............................................................................................................................................
T i:........................................................................................................................................ạ
Lý do:....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
…………, ngày …. tháng …. năm …...
Ng i vi t đnườ ế ơ
Ng i ch ng th nh tườ ứ ứ ấ
XÁC NH NẬ
Ng i ch ng th hai ườ ứ ứ c a c quan có th m quy nủ ơ ẩ ề