
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ……………………….
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN XIN CẤP HỌC BỔNG
Kính gửi : - Ban Giám hiệu Trường Đại học ………………….
- Hội đồng cấp xét học bổng
Họ và tên : Giới tính:
Mã sinh viên: Ngày sinh :
Quê quán :
Email:
Địa chỉ liên hệ:
Điện thoại di dộng:
Điện thoại cố định (nếu có):
Lớp : Khoa/Viện:
Số CMND: Ngày cấp/Nơi cấp:
Điểm TBC học tập toàn khóa:
Thành phần gia đình (Ghi rõ nếu thuộc Con TB/Gia đình KK/MCCM/CBL...): ...................
Họ tên bố: Năm sinh: Nghề nghiệp hiện tại:
Họ tên mẹ: Năm sinh: Nghề nghiệp hiện tại:
Anh/chị/em: Năm sinh: Nghề nghiệp hiện tại:
Năm sinh: Nghề nghiệp hiện tại:
Năm sinh: Nghề nghiệp hiện tại:
Ghi rõ hoàn cảnh gia đình: (Đề nghị Sinh viên phải ghi chi tiết, cụ thể, trung thực)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Ả nh 3 x 4

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Thành tích đã đạt được trong quá trình học Đại học:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Mục tiêu hiện tại và định hướng nghề nghiệp trong tương lai:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Bạn sẽ sử dụng số tiền học bổng như thế nào:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan chưa nhận học bổng KKTN do các Tổ chức, Cơ quan và cá nhân trao tặng
trong toàn khoá học lần nào.
XÁC NHẬN CỦA TRƯỜNG ĐH …………… …………., ngày tháng năm 20….
Người làm đơn
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ghi chú: Số tài khoản đóng tiền học được tích hợp với thẻ sinh viên của các em, các em tra thông tin
về số tài khoản tại Ngân hàng phát hành thẻ sinh viên và điền vào đơn xin cấp HB để Phòng TCKT
chuyển tiền HB qua tài khoản của sinh viên.

