M u TQ1ẫ
(Theo Thông t s 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 c a B Lao đng-ư ố ủ ộ ộ
Th ng binh và xã h i )ươ ộ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN Đ NGH C P L I B NG “T QU C GHI CÔNG”Ơ Ề Ị Ấ Ạ Ằ Ổ Ố
Kính g i:ử …………………(1)……………………
H và tên: ………………………………………………ọ
Sinh ngày ... tháng ... năm …………… Nam/N : ……………………..ữ
Nguyên quán: …………………………………………
Trú quán: …………………………………………………………………..
M i quan h v i li t sĩ: …………………….. (2) …………………………….ố ệ ớ ệ
Đ ngh c p l i B ng “T qu c ghi công” đi v i li t sĩ.ề ị ấ ạ ằ ổ ố ố ớ ệ
H và tên li t sĩ: …………………………………………………………………ọ ệ
Sinh ngày... tháng ... năm …………… Nam/N : ……………….ữ
Nguyên quán: ………………………………………………………………
Hy sinh ngày ... tháng ... năm ...
C p b c/Ch c v khi hy sinh: ……………………………………………ấ ậ ứ ụ
B ng T qu c ghi công s : …………… theo Quy t đnh: ………......... ngàyằ ổ ố ố ế ị
…….. tháng …… năm ………………. c a …………ủ
Lý do đ ngh c p l i B ng “T qu c ghi công”:ề ị ấ ạ ằ ổ ố
……………………………….
………………………………………………………………………/.
.... ngày... tháng... năm...
Xác nh n c a xã, ph ng ………ậ ủ ườ
Ông (bà) …………………….hi nệ
c trú t i ………………………ư ạ
TM. UBND
Quy n h n, ch c v ng i kýề ạ ứ ụ ườ
(Ch ký, d u)ữ ấ
H và tênọ
.... ngày ... tháng ... năm ...
Ng i làm đnườ ơ
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ
